Efficacité du laser et pdf en odontostomatologie et en médecine

 

K. EFFICACITE DES LASERS EN ENDOSTOMATOLOGIE

Parution LS 76, Novembre 2017

Auteur : G. Rey 

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Lire aussi sur les lasers  :

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1. En Implantologie

 

Les réglages actuels des lasers diodes sont utilisables, par des praticiens correctement formés, sur l’ensemble des tissus osseux et même dans les cavités naturelles des maxillaires, ce qui a facilité leur utilisation dans le domaine de l’Implantologie.

 

Lorsqu’un implant doit être extrait à la suite d’une péri-implantite (Fig. 45.1), il est possible d’effectuer un curetage chirurgical (Fig. 45.2), puis une décontamination par PDT sans colorant (Fig. 45.3) avant de placer directement un greffon (Fig. 45.4) qui sera biostimulé avec le même laser Diode équipé d’une lentille défocalisante (Fig. 45.5).

 

La reconstruction osseuse obtenue (Fig. 45.6) permettra la repositionnement d’un nouvel implant dans de bonnes conditions. (REY G, CACCIANIGA G et col. 2008)

 

Dans le cas illustré par les figures 45 et 46, l’absence totale de paroi osseuse n’a pas été un handicap à la reconstruction de la crête visible cliniquement (Fig. 45.6) et radiographiquement (Fig. 46-5 et 6).

 

Fig. 45

 

Fig. 46

Reconstruction osseuse laser assistée à l’aide d’un laser Diode 980 nm

 

Ces techniques de reconstruction osseuse qui utilisent les rayonnements laser en décontamination et en biostimulation ont fait l’objet de parutions depuis les années 2005, 2008 et 2010 et permettent toutes les reconstructions crestales destinées à retrouver le volume de tissu osseux nécessaire. (Fig. 47).

 

Fig. 47 - Reconstruction osseuse crestale lasers assistée obtenue en vue d’implantologie

 

2. En Stomatologie

 

Pour le cas des images 48 et 49, il s’agit de dégâts beaucoup plus importants avec une effraction des fosses nasales (Fig. 48.1).

 

Suivant la technique de décontamination (Fig. 48.2) et de biostimulation (Fig. 48.4), l’ensemble de ce maxillaire antérieur a pu être reconstruit (Fig. 48.3) et la qualité du volume osseux obtenu est visible cliniquement et radiographiquement sur la figure 49.

 

Cinq implants ont pu être placés et un bridge implanto-porté posé par la suite.

 

Fig. 48

 

Fig. 49

Extractions, curetage, décontamination et greffes sont La reconstruction osseuse est obtenue en 8 mois et

effectués dans la même séance permet la pose d’implants de 13 et 15 mm

 

 

Cette technique de décontamination par PDT sans colorant est également utilisable dans les pathologies maxillaires avec effraction sinusienne. Le cas de la figure 50 montre une effraction du sinus maxillaire gauche avec une résorption totale de la crête maxillaire qui ne permettait aucune solution prothétique (Fig. 50 – J0).

 

A 8 mois, la crête reconstituée est large et extrêmement solide. Elle permet la pose de 4 implants au total pour une reconstruction implanto-portée (fig. 50, J + 8 mois).

Les coupes tomographiques transaxiales et panoramiques visualisent les pathologies initiales et l’importance de la reconstruction clinique obtenue (Fig. 50, avant – après).

Le protocole de régénération osseuse laser assistée a fait l’objet d’une parution très précise dans le « Spécial ADF » n°68 de Novembre 2015 de « la Lettre de la Stomatologie » (Fig. 50). (REY G. 2015)

 

Fig. 50 - Traitement et résultat d’une effraction sinusienne avec résorption totale de la crête maxillaire

 

L. LES APPLICATIONS EN MEDECINE

 

Cette « PDT sans colorant » est découverte dans les années 90 dans le domaine de l’Odontostomatologie. Elle permet la décontamination des tissus osseux et gingivaux en profondeur et fait l’objet d’un enseignement interuniversitaire depuis une quinzaine d’années en France, en Suisse et en Italie (Fig. 51).

 

Fig. 51 - La PDT sans colorant peut avoir des applications en médecine

 

La question se pose de savoir si cette action décontaminante et biostimulante pourrait être efficace dans d’autres domaines médicaux ?

Ceci a été vérifié sur de nombreux cas cliniques effectués en relation avec des confrères médecins.

 

1. Les plaies post chirurgicales :

 

Certaines plaies post-chirurgicales ont du mal à cicatriser et les cas A et B de la figure 52 concernent des plaies opératoires mal refermées et douloureuses après 1 mois de traitement (hôpital + centre de rééducation).

 

Ces plaies ont fait l’objet d’un long dépôt de Peroxyde d’hydrogène à 3 %, puis d’une irradiation par laser Diode 980 nm avec des réglages appropriés qui provoquent un effet thermique raisonnable : - Fibre 400 microns

– Puissance de crête : 2,5 w

– Ton : 50 microsecondes

– Toff : 117 microsecondes

– 6000 Hz

– Puissance moyenne : 0,7 w

 

Les plaies font l’objet de deux traitements à 48 heures d’intervalles, ce qui s’avère, dans ce cas, suffisant pour une première guérison.

 

Par la suite, deux biostimulations sont effectuées à quelques jours d’intervalle pour accélérer cette cicatrisation.

 

Fig. 52 - Exemple de traitement et guérison de plaies post-chirurgicales au laser Diode

 

2. Les escarres

 

Il s’agit pour cette patiente d’une double escarre des deux talons qui sont encore au stade 3 + à son retour du centre de rééducation (Hospitalisation 1 semaine et centre de rééducation 1 mois). La patiente ne peut ni poser le pied par terre, ni marcher et le simple contact des draps en position allongée est encore très douloureux.

Les deux escarres au talon feront l’objet de 2 séances de photothérapie dynamique sans colorant complétées par 2 séances de biostimulation.

 

Dès la 2ème séance, l’amélioration est nettement visible et la patiente peut commencer à se déplacer.

 

Les séances de biostimulation ont encore amélioré cette situation avec une fermeture des plaies qui lui ont rapidement permis de mener une vie normale.

 

Fig. 53 - L’application de ce protocole a été d’une grande efficacité sur ces escarres douloureuses

 

3. Les infections aigues

 

Le cas qui suit (Fig. 54) concerne un pied infecté à la suite d’une piqure dans des marécages.

 

Le patient consulte en milieu hospitalier pour des douleurs violentes au niveau de son orteil et après quelques traitements par voie orale, il est finalement hospitalisé en urgence et placé sous perfusion d’ATB, en isolement.

L’état d’infection est important et le patient reste hospitalisé une dizaine de jours environ.

 

 

 

Il est ensuite soigné au domicile et toujours placé sous antibiotiques à forte dose. C’est après un mois de traitement et devant l’état alarmant de cette infection qui perdure, que nous sommes alertés.

 

En ôtant le pansement, (qui est refait chaque deux jours), le pus se met à couler abondamment par les nombreuses fistules de cet orteil (7 fistules supérieures et 2 fistules inférieures) (Fig. 54 .2).

 

L’ensemble des fistules est oxygéné par dépôt de Peroxyde d’hydrogène à 3 % qui est laissé longuement au contact (Fig. 54.3). Ensuite, le laser diode est réglé comme précédemment et utilisé au contact léger de chaque fistule dans toutes les directions (Fig. 54-4.5. et 6).

 

Au total, trois séances de PDT sans colorant sont effectuées, espacées de deux journées.

 

L’aspect de l’orteil gauche s’est nettement amélioré dès la 2ème séance.

 

Ensuite, une seule séance de biostimulation est effectuée (Fig. 54.7) pour obtenir le résultat visible sur la figure 54.8 qui montre une guérison rapide et très correcte par rapport à l’état initial.

 

 

Fig. 54 - Utilisation du protocole « Eau oxygénée + Laser » dans le cas d’une infection importante d’un orteil

 

 

 

M. QUELQUES RECHERCHES COMPLÉMENTAIRES

 

1. Recherches universitaires sur la Biostimulation

 

Nous connaissons les actions décontractantes, anti-œdèmes et analgésiques des rayonnements lasers (effets photo-stimulants ou biostimulants).

 

L’action décontractante se fait par libération de la myosine sur l’actine (protéine présente dans les cellules musculaires) grâce à la production d’ATP.

 

L’action anti-œdème se fait par dilatation des parois des vaisseaux sanguins et des parois des lymphatiques qui permettent l’apport des cellules sanguines et l’évacuation des protéines. (Fig. 55-1).

 

L’action analgésique se fait en agissant sur les nocicepteurs qui transmettent le signal douloureux par les fibres nerveuses. La simulation des points douloureux déclencheurs permet cette action analgésique.

 

L’Université de Milan Bicocca, sous l’impulsion du Pr Gianluigi Caccianiga, a effectué des recherches in vitro très intéressantes sur la biostimulation des cellules souches mésenchymateuses en démontrant une augmentation significative de la prolifération cellulaire et particulièrement dans les sept premiers jours après irradiation. Cette prolifération est accompagnée d’un accroissement important de la différenciation cellulaire pendant ces 7 premiers jours.

 

Par la suite, on assiste à un accroissement exponentiel de la différenciation des C.S.M. de l’échantillon irradié au laser alors que le pic de prolifération, qui est maximum au bout de 7 jours, s’abaisse pour passer à un niveau inférieur.

 

La conclusion de Milan Bicocca est un effet positif de la biostimulation laser assistée sur la prolifération et la différenciation des cellules souches mésenchymateuses. (Fig. 55- 2.3.4.5.6)

 

Fig. 55 – Travaux de l’Université de Milan Bicocca et résultats obtenus

après photo-stimulation des cellules souches mésenchymateuses

 

2. La PDT sans colorant et les recherches du CNRS de Lille

 

Ces recherches du CNRS de Lille sont effectuées en 2012, soit donc 12 années après nos premières publications et 3 années après la parution des ouvrages des Editeurs CdP (Coll JPIO) et Elsevier Masson.

Elles confirment que l’ingestion de molécules photosensibles n’est pas nécessaire pour obtenir une photothérapie dynamique (Fig. 56-1).

La simple excitation optique directe de l’oxygène par un rayonnement laser permet de produire de l’oxygène singulet au sein des cellules sans utiliser de photo sensibilisant.

Ceci uniquement à partir des molécules de Dioxygène présentes dans les cellules (Fig. 56-2)

 

Les chercheurs du CNRS ont montré que cette production d’oxygène singulet est suffisante pour assurer la mort de cellules cancéreuses sans utiliser le stress thermique induit par le laser (Fig. 56-2).

 

Cette méthode de photothérapie dynamique sans colorant mis au point dans les années 90, et vérifiée par toute notre équipe entre 2000 et 2010, est donc confirmée par des chercheurs de Lille en 2012 et l’utilisation sur des cellules cancéreuses semble en effet une éventualité confirmée par d’autres recherches universitaires (Fig. 56-2.3 et 4).

 

Fig. 56 - Les travaux du CNRS de Lille I confirme en 2012 nos recherches et parutions effectuées entre 2000 et 2004

 

3. Recherches sur l’oxygénothérapie à l’Université de KU Louvin

 

Pour les chercheurs de l’Université de Louvin, l’apport d’oxygène est une nouvelle piste contre le cancer. La normalisation de l’approvisionnement en sang permet un apport d’oxygène suffisant qui semble arrêter le processus d’hyper méthylation.

 

Fig. 57 – Travaux des chercheurs de l’Université KU Louvin

 

NOTE : Les effets décontaminants et biostimulants des lasers pénétrants permettent cet apport de cellules sanguines et pourraient ainsi avoir un intérêt dans cet approvisionnement en oxygène.

Toutes ces recherches sont complémentaires et montrent l’intérêt d’un travail commun qui pourrait être mené au niveau européen par l’ensemble des partenaires concernés.

 

N. UN LONG TRAVAIL RESTE À FAIRE

 

1. Un travail scientifique de laboratoire et un travail technique industriel

 

Il s’agit de comprendre exactement les réactions de photo-oxydation intra cellulaire et la formation d’oxygène singulet dans la photothérapie dynamique sans colorant.

 

Nous savons que ces réactions d’oxydo-réduction dégradent la membrane lysosomale, altèrent les fonctions mitochondriales, détruisent la membrane plasmique et dénaturent les molécules d’ADN. (Fig. 58-1)

 

D’autre part, cette photothérapie dynamique sans colorant est exclusivement efficace en présence de tissus oxygénés. Sa diffusion semble très limitée (environ 0,045 microns) et son existence très brève (de l’ordre de la microseconde).

 

Les certitudes cliniques des guérisons obtenues méritent que la France et l’Europe travaillent ensemble sur ces sujets de santé prioritaire qui peuvent être à l’origine d’un bouleversement dans de nombreux domaines médicaux.

 

Conjointement, l’industrie française et européenne doit améliorer le matériel médical existant pour une utilisation quotidienne par l’ensemble des professionnels de santé quelque soient leurs spécialités.

 

Il est à noter que les lasers disponibles dans le domaine de l’Odontostomatologie sont principalement fabriqués en Chine, aux U.S.A., en Allemagne, et en Italie.

 

Il serait intéressant d’avoir sur le sol français une unité de fabrication des lasers médicaux qui regroupent plusieurs longueurs d’onde et plusieurs techniques comme cela est le cas chez Biolase, chez Lambda, chez Elexxion, etc. …. (Fig. 58.2)

 

Fig. 58 - La nécessité d’un travail complémentaire en laboratoire et en industrie

 

2. Un travail d’enseignement et de formation

 

L’enseignement des confrères doit être essentiellement pris en charge par des Universités indépendantes.

 

Le partenariat avec des industriels fabricants est possible afin de faciliter la mise en place et la maintenance des équipements mais la formation ne doit pas être dépendante d’une action commerciale prioritaire.

 

Dans les Universités de Paris Garancière et de Montpellier qui programment en collaboration avec Milan Bicocca un programme d’enseignement complet, nous avons souhaité ce partenariat en toute liberté scientifique (Fig. 59 et 60).

 

Les partenaires industriels sont reçus gratuitement à l’ensemble de nos cours, de nos Travaux Pratiques et de nos expérimentations cliniques, mais ils s’interdisent dans le cadre de ces universités toute action commerciale directe et n’ont aucun pouvoir de décision sur le choix des conférenciers ou le déroulement des cours et Travaux Pratiques.

 

Fig. 59

 

Fig. 60

 

 

Le Pr Patrick Missika a ouvert les portes de l’Université L’UFR de Montpellier et son Doyen le Pr Philippe Gibert

Paris 7 – Garancière aux techniques lasers assistées : ont mis en place depuis 2016 une formation complète

Un succès de fréquentation exceptionnel ! sur 3 séminaires de 3 journées suivies par de nombreux

Confrères.

 

Ces formations sont essentielles pour l’utilisation des lasers médicaux dans de bonnes conditions de sécurité. Il semble par la suite opportun de compléter par une formation aux étudiants dans le cadre du cursus de leur Diplôme.

 

3. Un travail de Prévention et de Santé Publique

 

Il est important que notre profession médicale évolue vers les rôles de prévention qui sont un facteur réel d’économie à long terme.

 

La prévention générale qui concerne une alimentation équilibrée, éviter les excès de tabac et d’alcool, conserver une activité physique et intellectuelle, et éviter d’entretenir un stress de vie, sont très importants mais nous connaissons également l’importance de la bonne santé bucco-dentaire sur la santé générale (Fig. 61).

 

Une collaboration entre les professionnels de santé et les partenaires sociaux est nécessaire pour promouvoir, avec bon sens et cohérence, cette prévention générale.

 

Fig. 61 - L’enseignement auprès de nos confrères doit donner une priorité à leur rôle de Prévention

 

Nous avons tous conscience que conserver de belles et bonnes dents est un facteur de bonheur et de réussite sociale. Mais c’est aussi un facteur d’économie importante.

 

Une bonne hygiène bucco-dentaire quotidienne est le rôle exclusif du patient. Ce n’est ni le rôle de l’hygiéniste, ni le rôle du Chirurgien-dentiste.

 

Il est nécessaire, par contre, de mettre en place une véritable politique de prévention adaptée aux nouvelles technologies médicales dans un cadre administratif qui valorise les soins préventifs et conservateurs

Fig. 62 – L’hygiène bucco-dentaire quotidienne est un acte préventif essentiel qui doit accompagner des soins conservateurs justement rétribués

 

Beaucoup trop de matériel et de médicaments d’hygiène bucco-dentaire sont proposés à grand renfort de publicité dans un but évidemment commercial (dans ce marché très porteur, le leader réalise un C.A. de 11 milliards d’€uros !).

 

Au niveau européen, nous avons effectué de nombreux tests avec les enseignants de Paris Garancière et Milan Bicocca qui nous ont permis de définir un protocole simple et efficace décrit dans le numéro 60 de « La Lettre de la Stomatologie » (novembre 2013). Tous ces articles peuvent être retrouvés sur www.journal-stomato-implanto.com.

 

4. Parlons Economies des ménages et économies publiques

 

Maintenir et entretenir des dents naturelles sur les arcades permet certes de conserver ce que la nature nous a donné mais également de faire des économies qui peuvent être considérables.

 

Quelques exemples parmi de nombreux cas :

 

Cas clinique n°1 - Fig. 63 : le traitement envisagé initialement était un curetage parodontal, 6 extractions maxillaires, 4 extractions mandibulaires, 6 implants et 2 bridges haut et bas.

 

Le traitement réalisé a été une simple décontamination laser assistée avec les conseils d’hygiène bucco-dentaire pour la prévention.

 

L’économie réalisée a été supérieure à 10.000 €uros et la prévention a permis d’éviter toute récidive.

 

Cas clinique n°2 - Fig. 63 : Il s’agit d’un adolescent victime d’une parodontite agressive. Ces parodontites évoluent très rapidement et peuvent parfois aboutir à la perte des dents chez des sujets très jeunes.

 

Le traitement effectué est une simple décontamination laser assistée, plus l’hygiène bucco-dentaire quotidienne.

 

Aucune récidive n’est constatée depuis plus de 15 ans et ce patient a réalisé l’économie de toutes ses dents naturelles (sous réserve de continuer la prévention par l’hygiène bucco-dentaire quotidienne).

 

Cas clinique n°3 - Fig. 63 : le patient se présente avec un devis d’extraction générale avec la mise en place de 16 implants et de deux bridges complets maxillaire et mandibulaire.

 

Aucune extraction n’est effectuée. La décontamination laser assistée (PDT sans colorant) est faite sur les deux arcades et complétée par l’hygiène bucco-dentaire quotidienne.

 

Le patient a conservé 31 dents naturelles et réalisé une économie de plus de 29.000 €uros

 

Fig. 63 - La conservation des dents naturelles permet des économies considérables.

 

Les cas chirurgicaux traités par les techniques lasers permettent également des économies importantes (Fig. 64).

 

Cas clinique n°4 - Fig. 64 : montre la guérison des péri implantites et le sauvetage d’un bridge implanto-porté par décontamination laser assistée.

 

L’économie réalisée pour ce patient est supérieure à 7.000 €uros.

 

Cas clinique n°5 - Fig. 64 : la résorption osseuse et l’infection parodontale ont nécessité l’extraction des dents du maxillaire gauche avec une large communication bucco-sinusienne au niveau de la dent n°26.

 

Le traitement complet est effectué en une seule intervention : extractions, décontamination, greffe crestale, sinus lift, alors que le traitement envisagé initialement prévoyait 4 interventions dont deux avec hospitalisation. Seule la mise en place des implants est effectuée en seconde intervention au cabinet médical.

 

Le patient a économisé 2 interventions et un prélèvement osseux d’os pariétal …. Ce qui est loin d’être négligeable ….

 

Fig. 64 - La chirurgie laser assistée facilite notre travail et permet des économies

 

O. CONCLUSIONS

 

Cette technologie médicale élaborée au départ en 1995 fait aujourd’hui l’objet d’un enseignement dans plusieurs Universités Européennes.

 

Elle peut permettre de nombreuses améliorations d’ordre médical :

• Sur la Santé Générale

• Sur les soins médicaux et hospitaliers

• Sur la conservation des dents naturelles

• Sur la chirurgie de reconstruction osseuse

 

Elle peut permettre des économies importantes :

• De Santé publique

• Pour les organismes de remboursement et les organismes complémentaires

• Pour le budget « soins » et « prothèses dentaires » des ménages

 

Un travail de recherches et d’amélioration, qui peut être envisagé sur le plan national ou européen, est souhaitable :

• En collaboration avec les chercheurs biologistes et médecins pour comprendre et améliorer les réactions de photo-oxydation intra cellulaires

• Dans un partenariat Scientifiques / Industriels pour améliorer et produire des lasers médicaux parfaitement adaptés aux utilisations cliniques utiles.

 

Ce projet nécessite également une réflexion :

• Sur la prise en considération de la Prévention et des soins conservateurs parodontaux et dentaires dans l’activité des professionnels de santé

• Sur l’utilité de la profession d’« assistants hygiénistes » sous le contrôle des chirurgiens-dentistes et dans le cadre des cabinets médicaux, afin de permettre une véritable prévention issue des données actuelles et vérifiées en matière d’hygiène bucco-dentaire.

• Sur la nécessité d’ouvrir un enseignement des techniques lasers assisté aux étudiants afin d’éviter par la suite de lourdes dépenses de formation et de longues absences du lieu de travail aux professionnels de santé.

 

Note : Le contexte professionnel actuel, totalement inadapté, oblige soit à « ignorer » la prévention, soit à en « minimiser » l’importance et la durée au détriment de la santé générale et dentaire particulièrement des classes moyennes ou défavorisées qui ne peuvent envisager des traitements adaptés aux techniques actuelles qui nécessitent souvent un effort financier non pris en charge par les organismes sociaux, plus enclins à rembourser des actes chirurgicaux ou prothétiques que la prévention pourrait souvent éviter.

 

Fig. 65

 

Merci au Professeur Patrick MISSIKA à qui nous devons l’introduction des Techniques lasers à l’Université de Paris Garancière.

Merci à tous les enseignants et à tous ceux qui ont participé à cette belle aventure ainsi qu’au Docteur Jean Luc GIRARD, Président de l’I.M.LA.

Et surtout, merci à mon « frère » italien le Professeur Gianluigi CACCIANIGA qui m’aide avec une grande efficacité depuis si longtemps.

 

 

Docteur Gérard REY

Diplômé de la Faculté de Médecine et de Chirurgie dentaire

Directeur d’Enseignement des lasers médicaux

(Paris 7 Garancière – Milan Bicocca – Montpellier UFR)

 

 

 

 

 

 

 

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