Comment profiter des différentes solutions numériques pour optimiser et sécuriser nos traitements implantaires»?

«Omnipraticiens ou spécialistes en implantologie. Explication par un utilistaeur de la CFAO depuis 20 ans de l'intérêt pour les dentistes omnipraticiens ou spécialistes en implantologie des solutions numériques pour optimiser et sécuriser les traitements implantaires.

 
Parution LS 82, Septembre 2019
 

Introduction

Utilisateur de CFAO depuis 20 ans, en débutant par un Cerec en 1999, on pourrait dire que j’ai été piqué très tôt, dès le berceau, par le numérique. Pourtant j’étais bien loin d’imaginer tous les bénéfices que ces outils numériques pourraient nous apporter au quotidien dans nos traitements. Il faut reconnaître que les débuts de ces technologies, étaient un peu complexes, un peu grossiers et chronophages, donc peu attirant pour la profession.
 
 
Lire aussi :

Aujourd’hui, c’est une révolution … de simplicité à utiliser, de rapidité à mettre en œuvre, de précision, de sécurité et reproductibilité. Attention, il y a beaucoup d’outils numériques à notre disposition, et tout le monde trouvera son bonheur, que l’on soit novice ou geek, mais il faut se méfier des commentaires qui inondent les réseaux sociaux pour vanter telle machine ou encore telle astuce sortie de derrière le « chapeau » car effectivement dans les mains de ces quelques geeks très communiquant ça semble très facile et reproductible, mais la réalité est bien éloignée …
 
Ainsi je vous propose  non pas de faire la lumière sur tous ces outils, mais plutôt de vous donner des pistes pour éviter des pièges et pouvoir bénéficier rapidement de tous les énormes avantages qu’apportent ces technologies sans difficultés. Ceci afin de partager mon expérience où progressivement j’ai introduit de nouveaux outils numériques qui communiquent entre eux pour potentialiser nos traitements, avec toujours comme priorité de choix : la simplicité d’utilisation !!
 

 

Caméra d'empreinte optique

 
Quelque soit votre pratique, le premier outil à convoiter doit être une caméra pour prendre des empreintes optiques. Il existe deux à trois leaders sur le marché qui permettent de ne pas se tromper, et surtout éviter la tentation d’économie pour choisir la fiabilité et l’évolutivité de ces systèmes. Ces caméras optiques sont devenues très simples à utiliser, très précises par rapport aux empreintes physiques qui souffrent parfois de tirages ou bulles et le « ras le bol » des patients. Alors pour une utilisation quotidienne de ces caméras (Prime Scan de Densply/Sirona, pour ma part) je vois plusieurs avantages :

    • rapidité de mise en œuvre / pas de mélange, dosage, malaxage …
    • pas de gestion, ni essayage, ni compression de porte-empreinte
    • précision +++  / imperfection lié au mélange ou adaptation des matériaux d’empreinte
    • confort du patient / pas de reflexe nauséeux ni de panique
    • simplification du mordu d’occlusion / pas d’erreur de positionnement en PIM, pouvant être retrouvé quand on interpose un silicone perturbant la fermeture et la proprioception.
    • Economique : pas de matériaux d’empreinte, pas de silicone d’occlusion, pas de porte-empreinte.
    • Plaisir d’utilisation : visualisation en 3-D à fort grossissement des préparations, des contre-dépouilles, des espacements …
    • Possibilité de virtualiser un wax-up, un projet esthétique avec des logiciels comme DSD, facilitant la communication avec nos patients et prothésistes.
    • Image moderne du cabinet, avec des patients de plus en plus sensible à la qualité du plateau technique
    • Manutention simplifié : pas de coursier, retard …grève,
    • Ecologique : pas de matériau, pas de transport, …

 

Cas particulier : Système d'empreinte optique couplé à une usineuse

 
Pour finir sur ce chapitre consacré aux avantages qu’offre les systèmes d’empreinte optique, on peut aussi ajouté pour certains des fabriquants la possibilité d’utiliser une usineuse dédiée permettant de produire directement au cabinet des éléments prothétiques tel que Inlay, Onlay, couronne, facette, pilier implantaire, couronne transvissée sur implant, et bridge de 3 à 4 éléments. Là aussi, je me permettrai de vous rapporter les avantages que j’y vois, sachant que contrairement à une caméra optique que je recommande à tout le monde, une usineuse peut être plus ou moins intéressante selon l’activité des praticiens ou l’affinité de ceux-ci pour s’impliquer dans la production prothétique.

Les avantages d’une usineuse :
    • gains de temps (patient/praticien) un seul rendez-vous, pas de provisoire à gérer
    • confort, une seule anesthésie quand dent vivante
    • moins de douleurs ou inconfort liés aux éléments provisoires
    • plaisir de participer à l’élaboration de l’élément prothétique.
    • « interactivité » possibilité de choisir des points de contacts parfaitement adaptés à la situation clinique
    • économique : production d’éléments prothétiques à prix réduit 
    • image moderne et rassurante du cabinet : plateau technique et production interne (pas à l’étranger …).
 
Ainsi chacun pourra décider si certains de ces avantages les fera basculer pour cet investissement, même si j’aime à rappeler qu’il permet aussi d’absorber le coût de la caméra grâce à sa rentabilité, une caméra c’est top mais l’économie de la pâte d’empreinte ne couvrira pas la totalité de son leasing alors que l’économie engendré par la production d’élément prothétique permet de couvrir facilement le leasing global de la caméra et l’usineuse.
 

 

Examen cone beam 3D au sein du cabinet

Le deuxième outil numérique qui a révolutionné ma pratique depuis une dizaine d’années est le cone beam au sein du cabinet. Effectivement, l’apport d’un examen radiologique 3-D a considérablement amélioré la prise en charge de nos patients grâce à un diagnostique beaucoup plus précis.

Si le prix de mon premier cone beam était exorbitant il y a un peu plus de 10 ans, aujourd’hui ces outils sont très accessibles pour les cabinets d’omnipratique, même d’un seul praticien.
Cette considération économique abordée, regardons les nombreux avantages qu’apporte cette technologie dans notre exercice.

En premier lieu c’est évidemment l’assurance d’un diagnostique très précis, 3-D. Ceci semble incontestable, pourtant c’est seulement lorsqu’on utilise un cone beam que l’on s’aperçoit de tout le bénéfice de cette technologie, qui devient indispensable pour des traitements auparavant réalisés sans.

Son utilisation pour une endo deviendra essentielle, en parodontie même combat, pour la recherche de fissures ou lésions concernant une dent dont les symptômes restent inexpliqués, toutes les avulsions, et bien sûr en implantologie.

Pour les sceptiques ou conservateurs, j’entends déjà leurs réflexions …, bien sûr nous avons traité parfaitement nos patients sans cone beam jusque là, mais son utilisation aujourd’hui nous permet d’avoir une lecture 3-D parfaite de l’anatomie canalaire, radiculaire, péri-radiculaire, et osseuse, permettant de programmer, d’anticiper, le soin idéal pour une situation présente au lieu de s’adapter au fur et à mesure de l’avancé du soin. Cette anticipation dans l’approche du traitement permet une optimisation significative du résultat. Pour exemple en implantologie, une situation simple d’édentement unitaire que l’on pouvait gérer sans 3-D (surtout chez nos confrères Suisses économes en rayons …) l’utilisation d’un examen cone beam peu irradiant nous permet d’anticiper le positionnement idéal de l’implant par rapport à un projet prothétique virtuel, de choisir la longueur et le diamètre idéal de l’implant par rapport au volume osseux et surtout respecter la vascularisation péri-implantaire idéale recherchée autour de celui-ci, ou encore d’anticiper le type de prothèse souhaitait (scellée ou transvissé) ainsi que la hauteur ou l’angulation des piliers. Tous ces paramètres mis « bout à bout » apportent une optimisation significative pour nos traitements implantaires, que l’on retrouve à long terme sur l’environnement biologique péri-implantaire.
Ces bénéfices apportés par l’anticipation et la connaissance accrue de l’environnement anatomique en implantologie, sont comparables en endodontie, en parodontie, ainsi que pour toutes avulsions.
Attention n’y voyez pas du sur-traitement par la systématisation de cet examen 3-D, mais soyez conscient que lorsque vous aurez réalisé des soins à vos patients avec l’aide de cette technologie, celle-ci vous paraitra indispensable pour obtenir le meilleur résultat à chaque patient…

 

Communication entre fichier d'empreinte optique et cone beam 3D

J’espère vous avoir convaincu, et si c’est le cas je vais finir en rappelant que la cerise sur le gâteau dans l’utilisation de ces technologies numériques qui sont l’empreinte optique et les cone beam réside dans la capacité à communiquer entre les deux avec l’intégration des fichiers numériques optiques dans l’examen radiographique 3-D.
Véritable aubaine, depuis quelques années, nous pouvons fusionner les empreintes optiques au format STL sur nos examens 3-D des cones beams. Ceci permet à la façon d’un calque de la situation clinique réelle de se superposer à l’examen radiographique afin d’obtenir une synchronisation des informations des tissus durs et des tissus mous (peu visibles habituellement) ainsi que les différents apports numériques tel que les wax-up virtuels, les simulations 3-D de limes endodontiques, ou encore simulation 3-D de greffon osseux virtuels.
Cette fusion de fichiers est une véritable clé de voute pour passer du monde réel au virtuel…

Ainsi nous pouvons intégrer des données virtuelles très précieuses pour planifier nos plans de traitements, tel que :
    • des projets prothétiques,
    • des simulations volumiques de greffe osseuse,
    • des wax - up complets d’augmentation de DV corrélés au cone beam des ATM,
    • des modélisation 3-D de pilier de cicatrisation anatomique dont le profil d’émergence idéal est calculé par rapport à la superposition des tissu mous et l’avulsion virtuelle des dents concernées (cette anticipation dans la conception de pilier anatomique donne des résultats impressionnants quant au profil d’émergence et l’espace biologique péri-implantaire  obtenu, permettant de finaliser avec des prothèses définitives idéales.
    • des simulations endodontiques d’instruments canalaires 3-D permettant de pré-visualiser la cavité d’accès idéale.
    • L’optimisation des traitements orthodontiques par gouttières
Tous ces avantages de virtualisation de traitement idéaux en amont de l’acte clinique seront ensuite reportés en bouche grâce aux guides. Guide de chirurgie en implanto, guide de forage en endodontie, gouttière en orthodontie,  …
Ceux-ci me paraissent indispensables, sachant qu’en amont une débauche de technologies numériques nous à permis de concevoir un plan de traitement idéal et qu’il serait dommage de se passer du dernier maillon de la chaine numérique, le guide, permettant de transposer de façon très précise et reproductible nos planifications.

 

Cone beam, empreinte optique et guide chirurgical

 
Utilisant des guides de chirurgie depuis douze ans, et quotidiennement aujourd’hui, je peux  témoigner de leurs très grandes précisions. Leur mise en œuvre grâce aux fusions de fichiers numériques dont nous avons parlé précédemment, est devenue assez simple. Mais là aussi je me permettrais de vous conseiller car il existe beaucoup de procédés où l’on peut facilement se perdre … En commençant par la planification réalisable directement au cabinet avec des logiciels plus ou moins simples à utiliser selon la facilité des outils numériques (cone beam et empreinte optique) à communiquer entre eux ; ou en dehors du cabinet quand on confie ce travail à un tiers qui peut être une société de conception de guide comme Simplant qui propose MySimplant ou certains prothésistes qui se sont formé pour faire cela sur des logiciels tel que Codiagnostix permettant de communiquer facilement entre le praticien et le prothésiste tout au long des différentes étapes.
 Même alternative pour la confection des guides, qui peuvent être imprimés en interne au cabinet ou par le prothésiste sinon par des sociétés dédiées.
Mes conseils :
    • accepter un temps de progression, en confiant vos premiers guides à des sociétés qui traitent des milliers de guides par mois avec un personnel et des outils de contrôle éprouvé qui serviront de « garde fou » pour vos premiers cas.
    • Même principe dans la conception des guides, où il sera préférable de confier les premiers avant de les imprimer soit même.
Ces conseils sont peut être un peu à l’opposé de ceux rencontrés sur les réseaux sociaux, mais attention je vous rappelle qu’ils sont praticiens dépendant et semblent simples pour ces geeks mais nécessite à mon sens un temps de progression et de formation avant l’autonomie. Pour les outils numériques, c’est la même chose, certains vous conseilleront d’associer divers systèmes peut être plus économes, mais par expérience l’utilisation de matériels « mono marques » d’une même société, facilite grandement la simplicité de mise en oeuvre et de précision.
Chaque année je rencontre des praticiens déçu lors des formations que l’on propose avec mon ami et confrère Guillaume Fougerais, qui ont des difficultés, et notre message est toujours le même ; plutôt que de succomber au marketing ou aux utilisateurs occasionnels … demandez à ceux qui utilisent quotidiennement ces outils avec des centaines de cas réalisés par an, comme nous qui avons choisi une solution simple et reproductible avec une chaine numérique éprouvé telle que Densply/Sirona.
Je ne vends pas de matériel, mais quand j’utilise des outils depuis plusieurs années au quotidien, avec toujours autant de plaisir et surtout de simplicité je n’ai aucun soucis à les citer pour aider mes confrères dans leurs réflexions.
Très bonne continuation à vous dans cet univers numérique, je suis à votre disposition par mail si besoin, ou encore au travers des différentes formations que nous animons en implantologie et chirurgie guidée (site : madeinguide.fr)
 
 

Légendes :

 

1a et 1b : Exemple d’empreinte optique sur un implant chez un patient avec appareillage orthodontique, simplifié par l’absence de matériaux d’empreinte.

Fig 1a

Fig 1b

 

2 : simulation virtuelle des instruments d’endodontie sur l’examen cone beam, permettant d’obtenir un guide de forage idéal pour cavité d’accès et 1/3 coronaire de chaque canaux.
Fig 2

3a et 3 b : exemple de restauration en urgence, réalisée au cabinet par le Cerec dans la même séance.
Fig 3a
Fig 3b

4a : empreinte optique de la muqueuse d’un maxillaire et de la prothèse du patient
Fig 4a

4b et 4c : fusion des fichiers STL  muqueuse et prothèse sur l’examen cone beam pour planification ; même travail sur Codiagnostix avec fusion STL muqueuse (4e), fusion occlusion patient STL (4f) ; conception wax-up virtuel (4g) planification 4 implants pour prothèse transvissée ( 4h) design Guide de chirurgie en 3-D
Fig 4b
Fig 4c
Fig 4d
Fig 4c
 
Fig 4d

5a : cas clinique : fracture de deux incisives suite à un accident de vélo
Fig 5a
5b, 5c et 5d : coupes scan, 5e : planification et conception d’un guide sur Mguide de Mis-implant, 5f, 5g et 5h : avulsion atraumatique des fragments dentaires ; 5i production numérique des couronnes provisoires transvissées avant la chirurgie ; 5j : guide Mis en bouche ; 5k et 5l : contrôle 3-D post-opératoire conforme à la planification.
Fig 5b
Fig 5c
Fig 5d
 
Fig 5e
Fig 5f
 
Fig 5g
 
Fig 5h
 
Fig 5i
Fig 5j
 
Fig 5k
 
Fig 5l

6a et 6b : cas clinique d’édentements postérieurs mandibulaire
Fig 6a
 
Fig 6b
 
6c : planification de 7 implants
Fig 6c
 
 
6d positionnement des implants en fonction du projet prothétique virtuel intégré sur logiciel Simplant 
Fig 6d
 
6 e : mise en évidence des défauts osseux à combler par rapport à notre planification en masquant le STL muqueux
Fig 6e
 
6f : conception 3-D du guide par Simplant
Fig 6f
 
6g et 6f : guide pour chirurgie full guidée permettant le guidage parfait de tous les forets ainsi que l’insertion de 7 implants Densply Astra Ev
Fig 6g
 
Fig 6h
 
6i : contrôle radio post-opératoire.
 
Fig 6i