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Les techniques de chirurgie dentaire laser assistées sont devenues des techniques reconnues et doivent s'inscrire dans notre arsenal thérapeutique. Leur intégration en imlantologie ouvre des possibilités nouvelles. Les extractions-implantations-mise en cosmétique immédiate sont devenues possibles et permettent aux patients d'éviter de recourir aux prothèses adjointes. Par ailleurs, la décontamination du site d'extraction permet de  raccourcir la durée du traitement et d'éviter dans de nombreux cas des interventions plus lourdes.

    Nous avons vu, dans l'article de Gérard REY, les caractéristiques des différents lasers utilisés dans notre pratique quotidienne.

    Le laser Diode à longueur d'onde 980 nm possède des particularités intéressantes dans les domaines de la décontamination et de la bio stimulation mais peut également être utilisé pour son action ablative des tissus mous.

    Le cas clinique présenté nous montre l'apport de ces technologies dans un cas d'extraction-implatation-mise en cosmétique immédiate:
Effet Photo dynamique pour la décontamination des lésions osseuses, cette action se déroule au delà de la limite des effets visibles.
Effet Bio stimulant pour la cicatrisation osseuse et muqueuse
Effet Ablatif pour la gingivectomie

    Mme R. âgée de 44 ans, consulte pour une douleur gingivale sur 21. Les examens clinique et radiologique mettent en évidence une lésion apicale sur une racine très courte (fig 1). 

 

     La résection apicale est exclue compte tenu de la longueur radiculaire trop courte. Après exposition de toutes les solutions thérapeutiques, l'extraction - implantation - mise en cosmétique immédiate est retenue. La patiente souhaite également aligner les collets des dents maxillaires (fig 2).

 

    Un lambeau de pleine épaisseur permet de mettre en évidence la lésion ainsi que la fenestration osseuse vestibulaire (fig 3a).

     

    L'extraction atraumatique de 21 est réalisée (fig 3b, c), il est ensuite procédé à l'éviction de la lésion infectieuse, au curetage manuel et mécanique de la cavité (fig 3 d).

 

    La photothérapie dynamique (fig 4) permet une décontamination laser assistée en appliquant le protocole Peroxyde d'Hydrogène – Laser diode 【Rey】: mise en place du peroxyde à 10 volume et irradiation avec le laser diode à l'aide d'une fibre de 400nm (fig 5 a et b). L'impact du rayonnement laser sur les tissus oxygénés permet la libération d'oxygène singulet, dérivé réactif de 'oxygène, qui possède un pouvoir décontaminant   【Caccianiga】. Le traitement est terminé avec l'apparition d'une couleur rouge foncée (fig 6) signant un sang oxygéné.

    
        

    Un implant Zimmer One Piece ® 4,7 A 13 (4,7mm de diamètre, pilier angulé à 17°, longueur 13mm) est inséré après la séquence de forage (fig 8). L'axe d'insertion doit être plus palatin que l'axe de la dent afin de conserver une bonne épaisseur osseuse vestibulaire et obtenir une stabilité primaire satisfaisante pour permettre la mise en cosmétique immédiate. La lésion est comblée avec du Novabone ®, greffon synthétique bioactif composé de particules de calcium-phospho-silicate.(fig 9). 

           

 

Des membranes de PRF (Platelet Rich Fibrin) sont mises en place sur le matériaux de comblement (fig 10), elles permettent un apport de fibrine et de facteurs de croissance, du type fibrine riche en plaquettes obtenu par centrifugation du sang du patient (2800 t/min pendant 12 min) 【Choukroun】. Une membrane collagène résorbable de type Jason® recouvre le tout (fig 11).

 

 

    La prothèse provisoire est réalisée en sous occlusion et un greffon conjonctif est positionné afin de limiter la perte osseuse vestibulaire et de modifier le biotype gingival 【Grunder U.】. Une contention au composite permet d'optimiser la stabilité de l'ensemble (fig 12).

 

    La biostimulation (effet invisible des lasers pénétrants) permet une diminution de l'inflammation et de la douleur en biostimulant la cicatrisation osseuse et gingivale. L'Adénosine Tri Phosphate joue un rôle essentiel dans le métabolisme cellulaire lors de la cicatrisation. Une irradiation laser permet d'augmenter la production d'ATP par les lymphocytes de 22% 【Cobb】.
    Il est également recherché une légère augmentation de température (10 à 15°C) afin d'obtenir une synthèse des protéines de choc thermique HSP 70 qui vont réguler le stress cellulaire en réponse à des agressions mécaniques, chimiques ou physique. Un réglage correspondant à une fluence de 36 J/cm2 permet d'obtenir cette élévation de température (fig 13). L'irradiation est réalisée en utilisant la pièce à main défocalisée (fig 14), avec un déplacement constant sur la surface des tissus cibles. 

                                  

  Photo à 6 jours: apparition de fibrine (fig 15). 

      

   Photo à 2 mois (fig 16).   

      

   Photos à 8 mois (fig 17 et 18). 

                   

    L'empreinte est réalisée (fig 19 et 20) et la prothèse définitive en céramique est confectionnée.

                

    Le troisième effet des lasers diode utilisé pour traiter ce cas clinique est l'effet ablatif obtenu avec un réglage en continu des lasers Diodes. 
    Cet effet ablatif est du à une augmentation de température très importante et très rapide des tissus cibles superficiels, mais engendre également une élévation de température non négligeable des tissus sous-jacents (carbonisation, coagulation et vasodilatation). 
    Il est nécessaire d'être conscient de la pénétration du rayonnement dans les tissus et d'adapter les paramètres praticien (fig 21), en aucun cas la fibre ne doit rester immobile, un balayage de la zone à éliminer est à privilégier afin de ne pas créer de lésions irréversibles en profondeur. 

 

    La gingivectomie est réalisée le jour de la pose de la prothèse (fig  22), photo à 4 jours (fig 23).

 

  Une gingivectomie complémentaire (fig 24), permet d'affiner le niveau des collets à 7 jours (fig 25) et à 3 semaines (fig 26).

                       

CONCLUSION:

    Les lasers diode présentent des propriétés très intéressantes dans les domaines de la décontamination et de la biostimulation sécurisant les interventions d'extraction-implantation-mise en cosmétique immédiate. Elles peuvent éviter à nos patients le port de prothèses adjointes transitoires toujours source de désagrément.
    Il faut néanmoins garder à l'esprit que ces techniques laser ne sont que des techniques complémentaires et qu'elles doivent s'inscrire dans le plan de traitement en respectant les contraintes prothétiques et les indications chirurgicales.
    Leur efficacité est étroitement liée au strict respect des protocoles d'utilisation qu'une formation de qualité permettra de maitriser.

 

BIBLIOGRAPHIE:

CACCIANIGA G, URSO E, MONGUZZI R, GALLO K, REY G. Effecto bactericida del laser diodo en periodoncia. Avances en Periodoncia e implantologica oral 2007b; 19

CHOUKROUN J, ADDA F, SCHOEFFLER C, VERVELLE A. Une opportunité en paro-implantologie, le PRF. Implantodontie 2001; 42: 55-62

COBB C. Laser in periodontics: a review of literature. J. Periodontal 2006; 77(4):545-64 Review

GRUNDER U. Crestal ridge widthchanges when placing implants at the time of tooth extraction with and without soft tissue augmentation after a Healing period of 6 months: rapport of 24 consecutives cases. Int J of Perio and rest Dent 2011 Feb; 31(1): 9-17

REY G. L'apport du laser dans le traitement des poches parodontales. Implantodontie 2000; 38: 27-34