Intérêt de l’utilisation des lasers Erbiums en chirurgie muco gingivale

I. Introduction
La chirurgie muco gingivale a beaucoup évolué depuis le début des années 60 avec
l’apparition des techniques de renfort gingival et de recouvrement. (Sullivan et Atkins).
Puis dans les années 80, les apports conjonctifs, avec leurs multiples variantes chirurgicales,
ont transformé le quotidien des parodontistes.
En parallèle, les études sur les effets des lasers sur les tissus parodontaux se sont
multipliées, montrant tout l’intérêt de l’utilisation de certaines longueurs d’onde en fonction
des effets souhaités et des tissus cibles traités.
Les lasers Erbium-Yag ( Erbium doped Yttrium Aluminium Garnet) de longueur d’onde 2940
nm et Erbium Chromium ( Erbium doped Yttrium Scandium Gallium Garnet) de longueur
d’onde allant de 2780 à 2790 nm, montrent un intérêt indéniable en chirurgie muco
gingivale par leurs différents effets sur l’ensemble des tissus parodontaux: thermiques,
vasodilatatoires, antibactériens, biostimulants ou encore anti inflammatoires ce qui a pour
conséquence de réduire l’ensemble des suites post opératoires de nos patients.
Cet article se réfère de façon non exhaustive a deux traitements : les freinectomies et les
chirurgies de recouvrement radiculaire.

II. Rappels sur les propriétés intéressantes d’un laser Erbium, en chirurgie
muco gingivale:
Les Erbiums Yag ou Chromium sont par leur longueur d’onde très bien absorbés dans l’eau et
l’hydroxyapatite; cela en fait des lasers de choix pour tout travail gingival et osseux (
consensus FDA 1999 pour les tissus mous et 2004 pour la chirurgie osseuse)
L’absorption par l’eau intracellulaire crée un processus de volatilisation de cette eau et donc
de la cellule, quand la température intra cellulaire atteind les 100 °C. C'est le processus qui
nous intéresse pour avoir un effet ablatif et anti bactérien, il en découle qu'un laser Erbium
permet d’inciser en choisissant des tips suffisamment fins et une fréquence d’au moins 30 Hz
pour obtenir un effet identique à celui d’une lame très fine.
En procédant à l’incision, le faisceau laser crée une coagulation des capillaires et des petits
vaisseaux. Ces propriétés coagulatrices vont s’avérer très intéressantes en sachant qu’elles
peuvent être maîtrisées en fonction de l’effet recherché: micro coagulation des capillaires
lors d’incisions (faible puissance et eau entre 40 et 60%) et coagulation plus importante lors
d’une freinectomie par exemple en réduisant largement l’apport d’eau.
On comprend l’intérêt d’utiliser ces propriétés pour libérer un lambeau au-delà de la lignede jonction muco gingivale afin de supprimer toute tension tissulaire: nous profitons ainsi de
l’effet hémostatique et de la libération des tissus selon l’axe des fibres musculaires. En effet
là où une lame froide va couper les fibres, créant une inflammation post opératoire
importante, un laser Erbium les libère de façon "anatomique".
Les lasers Erbiums sont également bien absorbés dans l’ hydroxyapatite, ils permettent de
travailler la surface radiculaire et la structure osseuse : intérêt pour la préparation d’une
racine exposée dans le traitement de son recouvrement complété par la stimulation des
tissus osseux sur la partie ou un lambeau d’épaisseur partielle a été récliné

III. Intérêt pour les freinectomies et approfondissements vestibulaires.

Il est à noter que ce type d'intervention se réalise très bien avec un laser diode, qui a un
effet ablatif et antibactérien parfaitement adapté à cette chirurgie. Il est néanmoins
intéressant d’utiliser un Erbium qui peut être utilisé sur la gencive, la dentine et l’os.
La technique chirurgicale reste inchangée en utilisant un laser : après anesthésie locale (pour
un travail sur le périoste) une incision horizontale est pratiquée au niveau de la ligne de
jonction muco gingivale, suivie de deux incisions latérales pour libérer le frein (Fig 2)
CAS CLINIQUE N°1
La patiente de 50 ans consulte pour une gêne douloureuse au brossage entre 11 et 21. (Fig
1). On note une insertion puissante du frein labiale entre les deux incisives avec absence de
gencive attachée.

Figure 1 : état initial
L'incision est réalisée avec peu de saignements en réduisant l'apport d'eau entre 6 et 10%
(réglage en fonction du saignement obtenu) le choix de la puissance étant fonction del'épaisseur du frein à ôter.
La volatilisation se fait progressivement avec une mise en tension du frein, une angulation
de la pièce à main de 45° avec un mouvement perpétuel pour limiter l'effet thermique
jusqu’à atteindre le périoste.(fig.2).

Figure 2 : première incision latérale qui permet de faire le réglage air et eau.
Une " incision " périostée peut se faire également avec l’erbium en augmentant un peu le
pourcentage d’eau.
La cicatrisation sera plus rapide qu’en utilisant une lame et dépourvue de suites opératoires.
L’intervention est en général exsangue, sans incision ni suture, est de surcroît très bien
acceptée chez l’enfant.

  

Figure 3 : incision horizontaleFigure 4 : cicatrisation a 3 mois.

IV. Intérêt lors de techniques de recouvrement radiculaire:

Les laser Erbiums par leur forte absorption, ne vont pas créer d’échauffement tissulaire et
vont permettre une incision fine à faible puissance (1,5 à 2, 5 W en fonction de l’épaisseur
gingivale)
La technique n’est en rien modifiée et des incisions sont réalisées si la technique le
nécessite.(Fig.5).

Figure 5 : état initial et incisions de décharge
CAS CLINIQUE N°2

Dans le cas clinique traité, il est décidé de recouvrir la racine dénudée de la dent 14 pour des
raisons esthétiques et de sensibilité radiculaire.

Une fois le lambeau récliné, il convient de mettre en condition la surface radiculaire: (Fig.6).

Figure 6 : préparation radiculaire
Melcher en 1976 a suggéré que le type de cellules colonisant la surface radiculaire
déterminait le type d’attache. (7)
Pendant des années on a cherché à créer une bio modification de la surface radiculaire
exposée pour la rendre favorable à une réattache par déminéralisation avec de l’acide
citrique , des cyclines ou de l’EDTA . Les études se sont succédées, certaines n’en ont pas
montré l’intérêt, d’autres leur ont été plus favorables (12).
Sur notre patient, la racine est préparée à l EDTA après avoir été surfacée et laserisée.
Quel intérêt d’utiliser un Erbium sur la surface radiculaire?
Tout d’abord il faut rappeler que la FDA a validé l’utilisation des lasers Erbium sur les tissus
durs : émail et dentine en 1997, l’effet ablatif de ces lasers sur ces tissus ayant généré de
nombreuses études.
Les Erbiums semblent les mieux adaptés des lasers pour traiter la racine et créer une bio
compatibilité pour les cellules. De nombreuses études se sont intéressées à l’effet des lasers
dans la poche parodontale (1), (2),(3),(4), et ont montré que la surface lasérisée est au moins
aussi biocompatible aux cellules que les techniques de surfaçage, en apportant de toute
façon une désinfection de la surface traitée.(1) (9) (11).
Maruyama et Al (6) ont comparé la préparation radiculaire créée par l’irradiation Er Yag et
préparation chimique (tétracycline, EDTA gel et minocycline)Une irradiation de 30Hz pendant 45 s avec une angulation de 30° et une énergie de 10,5
J/cm2 crée une microstructure superficielle sur le cément de 5,7 microns.
Les résultats en terme de nombre de fibroblastes attachés sont meilleurs quand il y a eu un
surfaçage léger après irradiation et application chimique sur la racine.
Selon cet auteur, les lasers Erbiums améliorent les résultats en terme d’attache.
L’intérêt pour une chirurgie de recouvrement est d’ôter la smear layer en détoxifiant la
surface cémentaire traitée. (12)
D autres études comme celle de Feist (5), montrent que les irradiations des laser Er-Yag
agissent en stimulant la prolifération des fibroblastes gingivaux, à travers la production de
PGE2 via l’expression de COX-2 ( médiateurs précoces de réparation sanguine) lors de
l’utilisation dans la poche parodontale, il parait donc très intéressant de l’utiliser pour libérer
le lambeau en épaisseur partielle.
Quand à la stimulation osseuse, en chirurgie muco gingivale nous cherchons à stimuler le
site receveur, en utilisant un insert large en position défocalisée afin d’obtenir une
stimulation et une vasodilatation des capillaires favorables au tissu greffé. Ce dernier peut
ensuite être appliqué de façon conventionnelle.
Les effets au niveau osseux ne sont pas uniquement expliqués par les effets thermiques, il se
produit des micro explosions associées à l’évaporation de l’eau intra cellulaire dans le tissu
dur, ce qui engendre une rupture de la structure minérale.
En comparaison avec d’autres lasers, l’Erbium utilisé en coupe osseuse, montre des résultats
satisfaisants par rapport à un CO2, ou une fraise, en terme de processus de réparation (13)
Les Erbiums présentent donc des propriétés intéressantes pour tout travail osseux.
Dans le cas clinique traité, la racine est préparée, avec le laser YSGG réglé à une puissance de
1,5 W pour un réglage air / eau de 40 / 60 avec une fréquence de 35 Hz.(Fig 2.b)
De l’EDTA est appliqué sur la surface radiculaire pendant deux minutes puis rincé
abondamment.
Le laser Erbium permet de désépithélialiser les papilles, et la dernière étape avant mise en
place du greffon est de libérer le lambeau apicalement en épaisseur partielle.

Un greffon PRF est ensuite placé et suturé (Fig 7 et 8)Figure 7 : mise en place du greffon PRF

Figure 8 : sutures
La cicatrisation gingivale a 8 jours (Fig 9) est déjà avancée même au niveau des traits
d’incision.

Figure 9 : cicatrisation à 8 jours.
Le laser Erbium Chromium utilisé a permis de réaliser cette intervention sans lame de
bistouri et a également permis de traiter la surface radiculaire, de désépithélialiser les
papilles et de libérer le lambeau en épaisseur partielle.
V :Conclusion:

La famille des lasers Erbium, incluant deux longueurs d’onde très proches, prouve par
les nombreuses études histologiques et les résultats cliniques, son intérêt dans le
traitement des tissus mous et tissus durs intra buccaux et donc également en chirurgie
muco gingivale.
Ils sont un complément chirurgical intéressant pour tout parodontiste, car sans modifier
les techniques de chirurgies muco gingivales existantes, ils apportent un intérêt
biologique ( bactéricide, vasodilatatoire ou coagulant, bio stimulant ) sur l’ensemble des
cellules du site chirurgical traité; avec l’avantage d’une réduction importante des suites
opératoires du patient ( douleurs et oedème )
Ils s’imposent donc comme un outil complémentaire et indispensable du plateau
technique des parodontistes, même si leur coût reste encore élevé.
Il convient de préciser que les lasers de différentes longueurs d’onde nécessitent une
expérience suffisante avant d’obtenir les effets tissulaires souhaités et qu’une formation
pré clinique et ensuite régulière est indispensable à une bonne utilisation.
Thierry MALECA. IMLA. Lyon
DU de parodontologie et occlusodontie (Lyon)
Ex attaché hospitalo-universitaire de la faculté de Lyon.
Bibliographie :
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