Intérêt des lasers dentaires pour le traitement des ostéonocroses maxillaires et biphosphonates. Expérience clinique sur 104 sites d’ostéonécrose

 

Auteur : Professeur en stomatologie et chirurgie maxillo-faciale Paolo VESCOVI - PARMA ITALIE

 

Expérience clinique sur 104 sites d’ostéonécrose

 

Introduction

 

Les nécroses de mâchoires sont liées aux différentes conditions d’ordre local ou systémique. Les facteurs d’ordre local sont représentés par des problèmes infectieux, des substances chimiques (arsenic, irrigants canalaires), des traumatismes, des facteurs dentaires iatrogéniques (extractions, emploi de l’électrochirurgie ou du laser), des tumeurs osseuses malignes. Parmi les facteurs systémiques on reconnaît la radiothérapie, les pathologies osseuses ou métabolique, les troubles vasculaires, l’infection par HIV et les facteurs environnementaux (tabac, alcool).

L’ostéonécrose des maxillaires, secondaire à la prise de bisphosphonates (BP), est une complication décrite pour la première fois dans la littérature en 2003. Plusieurs dénominations ont été employées en littérature : à l’heure actuelle on utilise en général Bisphosphonate-Related Osteonecrosis of the Jaw (BRONJ) ou mieux encore Medication-Related Osteonecrosis of the Jaw (MRONJ) parce que d’autres médicaments (anticorps monoclonaux, médicaments anti-résorption osseuse) peuvent avoir un impact négatif sur le métabolisme osseux ou sur la vascularisation de l’os et de la muqueuse buccale. (1)

Fig. 1: Patiente de 86 ans, ostéoporose sous traitement avec aléndronate depuis 13 années.

ONMBP stade 1 (exposition osseuse asymptomatique).

 

La thérapie est souvent très difficile et pas encore bien définie. L’arrêt de la prise de BPs et l’oxygénothérapie hyperbare n’ont pas d’impact sur l’évolution de la nécrose en raison de la très longue demi-vie de ces médicaments qui continuent à agir après la suspension du traitement.

Les bains de bouche à la chlorhexidine, l’antibiothérapie et le débridement osseux sont en général recommandés par la plupart des auteurs. (2)

Fig.2: Elimination du séquestre osseux pendant le cycle de thérapie antibiotique

et de LLLT (Low Level Laser Therapy) avec laser Nd:YAG.

 

Beaucoup d’études montrent depuis deux décennies que l’irradiation laser influence positivement la prolifération et la différenciation cellulaire des tissus mous, osseux et dermiques et que des nombreuses longueurs d’onde possèdent une activité antibacterienne.

Effets biologiques de la Photobiomodulation Laser sur les Ostéonecroses Maxillaires

Le laser activerait les cellules par un double mécanisme : un mécanisme direct par action photobiologique (chaîne respiratoire) et activation des chaînes redox cellulaire (augmentation de l’ATP), et un mécanisme indirect par activation des cellules à travers des messagers secondaires. Les photorécepteurs primaires pour la lumière visible sont les chaînes respiratoires mitochondriales alors que la lumière infrarouge agit sur la membrane cellulaire par les canaux du Ca++. La LLLT augmente le ≪ singlet oxygen ≫ qui agit comme un radical libre en augmentant la formation de gradients protoniques transmembranaires dans les mitochondries et en influençant la formation d’ATP (3). L’amplitude des effets biologiques de la LLLT est liée à la longueur d’onde, la fluence, la PD, la monochromaticité et à la phase du cycle cellulaire au moment de l’irradiation. (4,5)

L’analyse de la littérature montre qu’il n’y a pas de véritable consensus en ce qui concerne les puissances ayant une action photobiomodulatrice : la ≪ fenêtre d’action ≫ avec des fluences comprises entre 0,05 et 10 J/cm2 est la plus citée et les effets biomodulatoires les plus importants se produisent avec un temps d’exposition de 30-120 secondes. (6,7) Beaucoup d’études ont démontré l’effet positif de la Low Level Laser Therapy sur la régénération tissulaire avec différentes longueurs d’onde. Les plus utilisés sont les lasers : diode, He- Ne, Nd :YAG, KTP, Er :YAG, CO2. (8)

Fig. 3: Dernière application de biostimulation laser: guérison complète de la muqueuse.

 

La photobiomodulation laser peut aider la régénération muqueuse et osseuse ainsi que la vascularisation en s’opposant aux effets négatifs des BP et d’autres médicaments avec activité antiangiogenique. De plus, l’action bactéricide du laser montre son efficacité sur les bactéries concernées dans le développement de la maladie. (9)

Beaucoup d’auteurs ont rapporté des avantages cliniques avec une importante réduction de la douleur, de l’inflammation, du gonflement, du drainage de pus, de la dimension des expositions osseuses et de l’halitose (10,11)

La photobiomodulation laser peut être employée avec succès pour soutenir la guérison des sites d’extraction chez les patients en traitement ou traités avec les BPs (12). Les bénéfices de la photobiomodulation sur la guérison de la muqueuse buccale avec des plaies d’ostéonécrose ont été soutenues même par des expériences in vitro sur les kératinocites buccaux exposés aux BPs. L’efficacité de la décontamination laser à travers la PDT (Thérapie Photo Dynamique) a été démontrée sur l’Actinomyces et donc confirme la possibilité d’un traitement antiseptique des ONMBP couplé laser/antibiotiques (13,14). Les plus récentes révisions de la littérature soulignent que le gold standard de la gestion des ONMBP est représenté par les traitements moins invasifs à l’aide du laser dans les premiers stades de la maladie, tant pour les patients cancéreux que pour les ostéoporotiques (15,16).