Choix des longueurs d'onde et des lasers appropriés (diode ou er:yag)

 

Auteur : Nunzio TEMPESTA (Italie)

 

Le laser diode et le laser Er: YAG constituent les outils de base pour un cabinet dentaire laser-aidé: les deux longueurs d'onde peuvent s'interfacer dans toutes les demandes chirurgicales odontostomatologiques et peuvent permettre le traitement des tissus durs et des tissus moux.

Le Diode est un laser qui pénètre en profondeur, cela lui confère des caractéristiques et des indications très spécifiques grâce à son affinité marquée pour l'hémoglobine et son pouvoir de coagulation élevé (chirurgie laser thermique).

Le laser diode est adapté à la Photo-Therapie Dynamique sans colorant (H2O2 10 Vol.) et a la possibilité d'utilisation en photobiomodulation pour garantir une guérison rapide avec moins d'inflammation.

Le laser Er: YAG, parallèlement a les principales indications destinées aux traitements des tissus durs (chirurgie conservatrice et osseuse), est considéré comme une excellente technologie pour le traitement chirurgical des tissus mous, donnant des résultats de haut niveau en matière de précision de coupe et qualité et rapidité de la cicatrisation des tissus traités (il n'est pas surprenant qu'il soit considéré comme "dispositif de haute technologie" dans les traitements en dermatologie et esthétique).

 

Fig.1 – Intérêt des 2 longueurs d’onde complémentaires

 

Maintenant il faut considérer les critères de choix de l'une ou l'autre longueur d’onde : un choix conscient nous donnera certainement les plus grandes garanties de résultats. Les protocoles opératoires sont proposés étape par étape. 

L'effet chirurgical ne dépend pas seulement du Laser mais aussi de l'interaction Laser-Tissus. Dans la majorité des cas ce sont souvent les tissus qui suggèrent le type de longueur d’onde efficace et les paramètres de fonctionnement appropriés.

 Il faut également considérer que les effets des laser sur les tissus sont conditionnés par une technique opératoire correcte. 

 

Fig. 2 – Choix de l’effet sur le tissu cible choisi

 

 En dentisterie conservatrice, les deux longueurs d'onde, diodes et Er:Yag,  interagissent là où, par exemple l'intervention sur les tissus durs réalisée au laser Er: YAG (émail, dentine, os) doit être précédée d'une gingivoplastie réalisée au Diode Laser. 

La fig. 3 montre un cas d'agénésie du 11 résolu en transformant la latérale en incisive centrale et en résolvant ainsi le diastème et l'impact esthétique. La gingivoplastie est effectuée avec un laser à diode, car le diode crée une bonne hémostase. Le diode peut donner une redéfinition du contour gingival, si nécessaire lors d'un traitement très profond de classe V. (fig 4) Dans les deux cas, le traitement de la  de carie a été effectué  par le Laser Er: YAG.         

Fig.3 – Hémostase obtenue avec le laser Diode

 

Fig. 4 – Traitement d’une carie délicate avec les 2 longueurs d’onde

 

La chirurgie mucco-gingivale implique toujours une évaluation des critères de sélection sur l'une ou l'autre longueur d'onde et le choix est motivé principalement par le type de tissu à traiter : s'il est peu fibreux et très vascularisé, ou si le patient est sous traitement avec des anticoagulants, il est préférable d’utiliser le laser diode ; si le tissu mous a un composant fibreux élevé, il faut appliquer  des paramètres plus agressifs avec le diode ou il est préférable d'utiliser le laser Er: YAG qui nous permet rapidement et précisément de vaporiser ce type de tissu en ablation à froid, c'est-à-dire avec la concentration de  l'énergie en focalisant le rayonnement sur la cible. S’il faut limiter le saignement, il faut alterner, avec la coupe focalisée, un mouvement de retrait de la pointe afin qu’elle puisse être défocalisée et générer une hémostase thermique (Fig n° 5 et Fig n°6). 

 

 

Fig.5 – Choix de la bonne longueur d’onde en fonction des tissus cibles

 

Fig. 6 – Les frénectomies sont possibles avec les 2 lasers Er:YAG ou Diode

 

 L'évaluation minutieuse de la composante tissulaire du patient nous fait choisir la longueur d'onde à privilégier lors des biopsies, compte tenu également des antécédents médicaux du patient (éviter d'utiliser le Laser Er: YAG chez les patients noncoagulés en raison du risque de saignement) voir Fig. n° 7 et Fig. n° 8.

 

Fig. 7 – Traitements lasers assistés des Epulis

 

Fig. 8 – Les biopsies sont réalisables avec les lasers Diodes ou Er :YAG

 

 Les biopsies excisionnelles réalisées avec les lasers Er: YAG (Fig.9) sont toujours très précises (avec une meilleure lecture des marges), elles guérissent rapidement et les risques de cicatrices sont très minimes.

 

Fig. 9 – Exemples de biopsies excisionnelles au laser Er :YAG

 

En parodontologie, le laser diode nous permet d'obtenir des résultats exceptionnels avec les protocoles PDT sans colorant. La thérapie photodynamique avec H2O2 confère un très haut degré de décontamination des poches parodontales. 

En mode thermique, avec fibre activée, la diode peut enlever sélectivement le tissu de granulation par les poches infectées, selon la systématique LANAP. L’utilisation du laser Er: YAG est adapté dans le traitement de la péri-implantite, excellent pour le nettoyage et la décontamination de la surface implantaire exposée, et pour la stimulation à la régénération osseuse  dans le  cas des curetages à ciel ouvert. 

 

Fig. 10 – La décontamination est étendue avec un laser Diode et très superficielle avec un laser Er :YAG

 

Les opérculectomies et les désinclusions peuvent être soit ostéomuqueuses soit plus superficielles (muqueuses). Les interventions au laser devront subir un critère de choix de base : les inclusions osseuses ne pourront bénéficier que de l'utilisation de lasers Er: YAG,  capable de faire les ostéotomies; différemment  pour les désinclusions muqueuses où le Laser  Diode nous donne l'avantage de l'hémostase et nous permet de fixer le bouton orthodontique dans un champ sec  (Fig. n° 11). Mais parfois, en se retrouvant à opérer sur des tissus très fibreux, le choix tombe sur le Er: YAG et pour deux raisons: 

1) parce que le laser à diode prendrait beaucoup de temps et, en travaillant à des puissances élevées, il y a plus de risques d’échauffer beaucoup le tissu adjacent avec des possibles dommages ostéo-périostés ; 

2) car sur le tissu fibreux, l'effet de coupe chirurgicale du laser Er: YAG est très rapide et réalisé en ablation à froid.

 

Fig. n°11 Désinclusion muqueuse au laser Diode

Fig. 12 – Le traitement des tissus osseux est effectué au laser Er :YAG 

 

Les lésions vasculaires trouvent un point de certitude dans le laser à diode comme référence. Le laser à diode pour la photo-thermolyse sélective parvient à photo-coaguler le contenu des lacs veineux et à résoudre la plupart des lésions vasculaires sans blessure continue et dans le plein respect de la peau ou des muqueuses adjacentes : grâce à l'hémoglobine intravasculaire l'énergie laser est "absorbée" sélectivement » par le composant sanguin (chromophore) et simplement transmis par la peau ou la muqueuse au-dessus de la lésion. (Fig.13)

 

Fig. 13 -  Les lasers Diodes sont très efficaces dans le traitement des lésions vasculaires

 

L'herpès simplex et l'herpès zoster méritent une attention particulière et, pour résumer, on peut dire que les lasers  diode et les lasers Er: YAG peuvent chacun intervenir à certaines étapes du développement de la maladie (fig.14) et avec des protocoles thérapeutiques propres. Dans la phase 1, la biostimulation locale réalisée avec un laser diode permet d'induire une réaction hyperergique locale.  

Cet  état ouvre généralement les portes au virus qui de l'état endoganglionnaire latent remonte à la surface déclenchant la phase pathologique). Une intervention immédiate à ce stade peut souvent bloquer son évolution. Si on passe à la phase 2 et à la phase 3 qui voit le virus faire surface et à l'intérieur des vésicules, alors il convient d’opérer en mode thermique en activant la fibre de la diode en la passant doucement sur les lésions.  On peut également utiliser le laser Er: YAG en basse énergie défocalisé,  afin d'avoir un effet principalement thermique. Souvent l’action laser permet de passer directement à la phase 4, c'est-à-dire la phase de « croute » superficielle et ainsi de réduire les temps de durée totale. Enfin, le laser à diode en mode biostimulation peut être utilisé en phase 4 pour accélérer la cicatrisation en pour passer immédiatement à la phase 5. (Fig. 15)

 

Fig. 14 – Protocole de traitement lasers assisté de l’Herpès Simplex

 

Fig.15 – Le laser Er :YAG est utilisable en basse énergie, légèrement défocalisé

 

CONCLUSIONS 

 

Le choix de la longueur d’onde la plus utile dépend principalement de l’effet laser recherché, mais également de l’étude préalable des tissus cibles et de la localisation des lésions à traiter en superficie ou en profondeur.

Les deux longueurs d’onde décrites dans cette parution s’avèrent extrêmement complémentaires pour le traitement efficace de nombreuses pathologies.                                                                                                                    

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