Intérêt de l’implantologie basale dans les grandes atrophies maxillaires et mandibulaires
Intérêt de l'implantologie basale dans les grandes atrophies maxillaires et mandibulaires avant le webinar du Dr Renaud Petitbois le Mercredi 3 Février à 18:00
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Chirurgien-dentiste, DU implantologie axiale et basale
Expert judiciaire près la Cour d'Appel d'Aix en Provence
9 av Lémeray, 06600 Antibes
Intérêt de l'implantologie basale dans les grandes atrophies maxillaires et mandibulaires
Introduction
L'os basal constitue l'architecture squelettique résiduelle lorsque l'os alvéolaire a disparu ; on dit de ce dernier qu'il naît, vit et meurt avec la dent. L'implantologie basale regroupe l'ensemble des techniques-axiales (vis), latérales (disque, plaque), activation ostéogénique, etc. - qui concerne l'aménagement et l'équipement de cette structure anatomique fondamentale.
Ainsi, l'implantologie basale ne désigne pas un type spécifique d'implant, mais un ensemble de méthodes qui permettent de restituer une mastication fonctionnelle implantoportée et/ou implanto-stabilisée grâce à un appui sur ces zones corticales non résorbables du squelette maxillo-facial. Les progrès réalisés dans le domaine de l'Implantologie, et particulièrement dans l'implantologie basale, ont contribué à l'essor de la mise en charge Immédiate chez les patients présentant des atrophies maxillaires sévères. Nous nous proposons dans cet article de décrire, à travers la présentation d'un cas clinique caractéristique, la réhabilitation implantaire d'un de nos patients.
L'implantologie basale a permis d'offrir aux patients qui ne voulaient ou ne pouvaient pas bénéficier de greffes osseuses, une solution sûre. Ces impasses thérapeutiques ont ainsi pu être résolues avec succès, car ces approches s'adaptent à toutes les formes de crêtes osseuses et prennent tout leur sens dans les maxillaires très atrophiés. L'implantologie basale initiée par J.M. Juillet en 1972 et reprise en 1978 par G. Scortecci est caractérisée par la pose d'implants disques spécialement conçus (figure 1).
Présentés officiellement pour la première fois à Munich en 1984, ces implants sont impactés latéralement à la suite d'une ostéotomie réalisée au niveau des bases osseuses dans les trois sens de l'espace à l'aide d'un cutter monté sur turbine sous spray. Ces Diskimplants en titane peuvent comporter un, deux ou trois disques de différents diamètres (circulaires ou asymétriques) et se caractérisent par un piller intégré présentant un hexagone externe protégé par un carénage cylindrique conique (figure 2).
En Implantologie basale, les critères de succès de l'ostéointégration sont les mêmes qu'en implantologie axiale. La maîtrise du geste opératoire représente la difficulté majeure de la méthode. Un apprentissage s'appuyant sur un enseignement encadré est donc nécessaire. li aboutira en France en l'obtention d'un diplôme universitaire délivré par la Faculté de Médecine de Nice-Sophia Antipolis. Il existe un fabricant français (Victory, Nice) et des clones fabriqués ailleurs en Europe.
Au début des années 2000, le concept d'une plaque en titane de grande étendue (33 et 43 mm de long sur 7, 9 et 12 mm de large) fixée par des vis d'ostéosynthèse a été associé à celui du Diskimplant (figure 3) .
Ces implants à plaque, associés aux Diskimplants classiques et aux implants axiaux, repoussent à nouveau les limites de nos plans de traitement tout en garantissant une réelle fiabilité. Les implants à plaque doivent être adaptés manuellement afin d'épouser parfaitement le relief osseux sur lequel ils sont fixés sans aucune tension. Les segments juxta-osseux des plaques sont rendus endo-osseux par recouvrement à l'aide d'un biomatériau stabilisé ( Sticky bone = S-PRF + Purgo the Graft (xénogreffe)) par des membranes de A-PRF ( figures 4 et 5).
Cet apport permet une ROG de qualité en même temps qu'il soutient la muqueuse. Complétés par un protocole de mise en charge immédiate à 72 h, ces concepts permettent à nos patients de retrouver une alimentation normale et un statut social perdu.
Le traitement des atrophies maxillaires extrêmes a été grandement facilité grâce à l'avènement de la préparation ostéogénique qui prépare le futur lit receveur de l'implant 45 à 90 jours avant la chirurgie. La préparation ostéogénique repose sur le principe qui veut que tout traumatisme engendre une réparation. Des ostéotenseurs manuel et rotatif réalisent, par des moyens mécaniques sans lambeau, une mécanothérapie moléculaire (figure 6).
Cette activation entraîne une mobilisation cellulaire locale et à distance. Un caillot suivi d'un cal osseux renforce l'ostéoarchitecture locale.
En suivant les mécanismes de l'action ostéogénique, nous aurons une action catabolique favorable à une chirurgie de greffe à 21 jours ou une action anabolique favorable à une chirurgie pour durcir ou pour épaissir à 45 jours.
Les ostéotenseurs ont été spécifiquement paramétrés pour ne pas entrainer d'effets collatéraux indésirables (débris osseux, blessure, infection, fracture, pollution).
Le gain de quelques millimètres ou le durcissement de l'os nous permet des procédures chirurgicales plus faciles et plus sécurisantes.
Le bridge transitoire est l'élément fondamental du traitement. Au maxillaire, une barre trans-palatine transitoire est nécessaire pour augmenter la rigidité du fixateur externe et permettre une stabilité absolue des implants, condition indispensable à leur ostéointégration (figure 7).
Nous n'avons pas constaté de gêne de la part de nos patients due à cette entretoise. A un an post-op, après dépose et vérification des prothèses et des implants, cette entretoise est coupée. Figure 8
C'est donc un dispositif monobloc coulé de forte rigidité, véritable fixateur externe qui réunit les implants en conférant une stabilité totale à l'ensemble. Le vissage se fait passivement grâce à des bagues usinées en titane qui sont collées secondairement dans l'intrados de l'armature. De conception définitive, ce bridge de transition peut donc être laissé en place ou peut être remplacé après un an par un bridge d'usage en zircone ou en chrome-cobalt-céramique. Le protocole est identique à la mandibule comme au maxillaire.
Protocole
Le choix et la pose des implants sont réalisés de façon à pouvoir mettre en place, pour chacun d'entre eux, des piliers transgingivaux dont l'émergence arrivera au niveau juxta gingival. Ces piliers nous permettent également de réparer facilement les fractures de vis, toujours possibles, en changeant le pilier en cause. Ces piliers pourront être déposés lors de la réalisation du bridge d'usage s'il advenait une rétractation de la gencive afin d'améliorer l'esthétique final .
Les empreintes sont réalisées au silicone ou à l'alginate de classe B sans porte empreinte. Cette technique impose de réunir les transferts d'empreinte à l'aide d'une résine de type méthacrylate à prise rapide.
Nouvelle évolution, la prise d'empreintes par caméra à l'aide de ti-bases et de scan-posts spécialement développés à cet effet.
Nous avons choisi le modèle Opera System proposé par EUROMAX MONACO (figure 8).
En moins de 24 h, le contrôle du maître modèle se fait à l'aide d'une clef en plâtre. La prise de la DVO est réalisée dans le même temps par une cire montée sur une maquette en résine stabilisée sur 3 à 4 implants. Un montage des dents sur cire est essayé à 24h et valide définitivement le projet prothétique. L'armature en chrome-cobalt est coulée en forme de « L » (rigide et légère). Le métal est surtout déposé en vestibulaire, facilitant ainsi les retouches sur la résine.
Le bridge sera essayé et vissé à 72h, avec un contrôle radiologique du bon ajustage de l'armature ; Dès le lendemain (environ mille cycles d'occlusion), nous resserrons manuellement les vis à 10 N/cm (vis or M1.4) et foulons une boulette de Téflon® dans le puits de chaque vis qui sera ensuite recouverte à l'aide d'un composite.
Présentation du cas clinique
Homme âgé de 75 ans adressé par un correspondant pour le traitement implantaire de la mandibule, RAS santé, appareillé au maxillaire et à la mandibule, il ne supporte absolument pas ses prothèses amovibles, bien que la tenue et l'esthétique soient correctes. Il considère cette situation comme un handicap social qu'il refuse. Il ne présente aucune contre-indication à l'implantologie. Le correspondant va prendre en charge le traitement classique du maxillaire en parallèle nous réaliserons celui de la mandibule.
Les reconstitutions panoramiques et 3D montrent une mandibule atrophiée (figure 9).
Une séance d'activation ostéogénique est programmée une semaine avant la chirurgie afin de préparer la matrice osseuse.
Il est prévu un total de 6 implants. A la mandibule : 2 plaques molaires et 4 axiaux répartis entre les foramens mentonniers
L'intervention s'est déroulée sous anesthésie locale.
Après l'extraction des dents restantes (42,32,33,34), dégagement large et total des lambeaux vestibulaire et linguaux, deux Diskimplants à plaques 43/9 mm ostéosynthésées à l'aide de vis de 4 ou 6 mm ont été placés en positions 47 et 37. Quelques vis d'ostéosynthèse supplémentaires serviront de piquets de tente au niveau des Diskimplants à plaques qui sont recouverts d'un Sticky bone Purgo the Graft (xénogreffe) puis par des A-PRF (figures 10 et 11).
Ces « piquets » seront déposés si besoin lors du contrôle des implants à six mois post-op. Quatre implants Fractal octogone interne (01) de diamètre 3.75 mm et de 13 mm de hauteur sont ensuite posés avec 6 piliers transgingivaux (figure 12).
Les sutures sont réalisées par des points de rapprochement en U modifié, particulièrement adaptés à la dilatation cicatricielle des tissus, puis par un surjet classique .Nous utilisons du Glycolon 4/0 , les points sont posées sans tension car le décollement vestibulaire va jusqu'au rebord basilaire (il est limité en avant par l'émergence du foramen mentonnier) et celui en lingual jusqu'aux fibres du muscle mylo-hyoidien. Après empreintes optiques à l'aide de la caméra Opéra système (figure 13), contrôle du maître modèle à 24h et prise de la DVO à l'aide d'une base résine/cire vissée sur trois implants et parallèlement réalisation de l'armature (figures 14 et 15).
A 48 h, essayage esthétique.
Un bridge vissé de forte rigidité (métal coulé / dents résine) est mis en place à 72 heures (figures 16 et 17)
Il n'y a pas eu de problèmes post-opératoires: Légers oedèmes et petit hématome, aucune infection et une grande satisfaction de notre patient (figure18).
Conclusion
Les avancées technologiques majeures au niveau de la conception, de la préparation, de l'exécution et de la maintenance des reconstructions implanto-portées associées à l'essor de l'implantologie basale ont permis de réhabiliter de façon fiable et reproductible, avec des dents fixes, des patients qui ne souhaitaient pas avoir recours à des greffes osseuses de grande étendue. l'avènement des techniques liées au flux numérique va encore faciliter ce type de réhabilitation.
Ces patients qui avaient perdu tout espoir ont vu leur vie professionnelle, sociale, et affective prendre un nouveau départ grâce aux innovations issues de plus de 30 ans de recherches et d'expériences cliniques en implantologie basale.