Le soft brushing est une technique minimalement invasive et simple à réaliser d'augmentation verticale à la mandibule postérieure. Explications et cas pratique
 

La technique du Soft Brushing du lambeau lingual : une note technique et un cas clinique.

Auteurs : Dr Jerome Surmenian, et Dr Joseph Choukroun

Les augmentations verticales à la mandibule postérieure ont été améliorées suite à la progression des techniques de déplacements tissulaires, notamment l’allongement du lambeau lingual. Le déplacement coronaire de ce lambeau permet de maintenir la ligne des sutures sur la crête, à l’endroit où l’incision a été réalisée. Plusieurs approches ont été publiées mais ces techniques demeurent relativement complexes à mettre en œuvre. Nous présentons un abord chirurgical moins invasif et plus simple à réaliser, et qui permettra aux cliniciens d’allonger le lambeau lingual afin de couvrir le greffon sans tensions.

1. Bref rappel d’anatomie du plancher et gestion des risques

Le muscle mylo-hyoïdien forme le plancher de la bouche et s’étend de la ligne oblique interne jusqu’à l’os hyoïde. Nous retrouvons deux zones qui sont séparées par ce muscle : une zone profonde où se situe les éléments anatomiques tels que le nerf lingual, la glande sublinguale.
Cette zone ne doit jamais être pénétrée. (Fig.1)

Fig.1 : Coupe frontale au niveau de la 6 mandibulaire (d’après Ronda et Stacchi : Int J Periodontics Restorative Dent 2011;31:505–513.)

La partie superficielle ne contient aucun élément anatomique sensible. Elle dessine un triangle qui part de la ligne oblique interne jusqu’au lambeau lingual (2). C’est dans ce triangle que sera réalisé l’allongement du lambeau lingual. (Fig.2).

 

Fig.2 : Zone de sécurité pour le relâchement du lambeau lingual (d’après Ronda et Stacchi : Int J Periodontics Restorative Dent 2011;31:505–513.)

2. L’allongement du lambeau lingual

a. Approche classique

Tinti a décrit une technique pour déplacer ce lambeau lingual mais cela implique une incision, avec le risque potentiel d’une lésion vasculaire (1). Ronda a ensuite simplifié et sécurisé la technique en utilisant un instrument non-tranchant qui sera glissé entre les fibres du muscle mylo-hyoïdien. En appliquant une traction coronaire, les fibres se détachent du lambeau lingual (2).
Bien que cette approche ne nécessite pas d’incision, elle reste néanmoins techniquement difficile à mettre en œuvre (Fig. 3).

 

 

Fig.3 : Relâchement du lambeau lingual d’après la technique de Ronda : Insertion d’un instrument non tranchant entre les fibres musculaires suivi d’une traction coronaire.

b. La technique du Soft Brushing Lingual

Le Soft Brushing a été dessiné dans le but d’obtenir un relâchement du lambeau lingual sans avoir recours à une incision, ni à l’insertion d’un instrument dans le plancher.
Il s’agit, après élévation du lambeau en pleine épaisseur jusqu’à la ligne oblique interne, de réaliser un mouvement de brossage en direction coronaire avec un instrument non tranchant (Soft Brushing, Process). L’instrument est placé contre la paroi interne du lambeau lingual, au niveau des fibres musculaires du mylo-hyoidien, et une traction coronale est appliqué (Fig.4).

 

Fig.4 : Soft Brushing du lambeau lingual. Le mouvement part de la ligne oblique interne en direction du lambeau lingual.

Une fois que la procédure est terminée, il est possible d’obtenir 20 à 30 mm de laxité du lambeau lingual. (Fig.5).

 

Fig.5 : Apres le mouvement de brossage, la laxité du lambeau lingual est objectivée.

 

3. A propos d’un cas clinique

Patient de 74 ans adressé pour une réhabilitation mandibulaire. Le cone beam met en évidence une atrophie osseuse sévère (Fig.6).

Fig.6 : Cone Beam initial

Le bilan sanguin révèle un taux normal de cholestérol mais une carence en vitamine D. La première étape a consisté à l’extraction de la 33 jusqu’à la 47 et à une prescription de vitamine D (100 000 UI par semaine pendant 3 semaines suivi d’une supplémentation quotidienne).

Un mois après les extractions, 2 vis d’ostéosynthèses (Fast System, Process) ont été placés et un sticky bone réalisé à partir d’os allogenique (Allodyn, OST-Dev) et de A-PRF Liquide, a été compacté sur la zone (Fig.7 et 8).

 

Fig.7 : Pose des 2 vis d’ostéosynthèse pour la maintenance d’espace.

 

Fig.8 : Mise en place du sticky bone

La préparation du lambeau vestibulaire et lingual a été faites par Soft Brushing, permettant un avancement équivalent des 2 lambeaux et une suture sur la crête. Une membrane de A-PRF a aussi été positionné entre les 2 lambeaux pour faciliter la cicatrisation muqueuse (Fig.9).

 

 

Fig.9 : Sutures en place : matelassier apical et surjet passé sur la crete. Notez l’interposition de la membrane de A-PRF

3 mois après la chirurgie de régénération, 4 implants (Megagen, Anyridge) ont pu être posés dans des conditions tissulaires optimales (Fig.10 et 11).

Fig.10 : Réouverture 3 mois après la greffe et pose de 4 implants (Megagen, Anyridge).

 

Fig.11 : Mise en évidence du volume osseux postérieur et pose des implants.

 

4. Conclusion

La régénération osseuse est une procédure bien codifiée, de la gestion biologique du patient à l’acte chirurgical : le choix du biomatériau, du mainteneur d’espace, la suture adéquate, l’absence d’appareil provisoire amovible, etc.
La gestion des tissus mous tient une place prépondérante dans la prédictibilité du succès, et dans ce sens, la technique du Soft Brushing est un moyen simple d’accéder à ces prérogatives.

 

Références :

1 : Tinti C, Parma-Benfenati S. Vertical ridge augmentation: Surgical protocol and retrospective evaluation of 48 consecutively inserted implants. Int J Periodontics Restorative
Dent 1998;18:434–443.
2 : Ronda M, Stacchi C. Management of a coronally advanced lingual flap in regenerative osseous surgery: a case series introducing a novel technique.
Int J Periodontics Restorative Dent. 2011