La prothèse overdenture (implanto-portée) chez la personne âgée
Extrait du numéro dirigé par le Dr Michel Metz Sourire radieux à tout âge - Solutions concrètes pour faire face à l'édentement des personnes âgées tout en respectant les problèmes de gérodontologie.
Auteurs : Frauke Müller , Joannis Katsoulis, Patrick Zimmermann et Martin Schimmel.
Les prothèses overdenture sur implants chez la personne âgée
Mots-clés : ancrage hybride, prothèse de recouvrement implanto-portée, implantologie prothétique
Frauke Müller1, Joannis Katsoulis2, Patrick Zimmermann3 et Martin Schimmel1,2
1 – Université de Genève, Clinique Universitaire de Médecine Dentaire, Division de Gérodontologie et Prothèse adjointe, 19, rue Barthélemy-Menn; 1205 Genève, Suisse
2 – Université de Berne, Clinique Universitaire de Médecine Dentaire – ZMK BERN, Département de Médecine Dentaire Reconstructrice et Gérodontologie, Freiburgstrasse 7, 3010 Berne, Suisse
3 – Zahnmanufaktur, Hirschengraben 2, 3011 Berne, Suisse
Contact
Pr Dr méd dent Martin Schimmel, MAS Oral Biol
Spécialiste en médecine dentaire reconstructrice SSO
Chef de la division
Division de Gérodontologie
Département de Médecine Dentaire Reconstructrice et Gérodontologie
Clinique Universitaire de Médecine Dentaire – zmk bern
Université de Berne
Freiburgstrasse 7
3010 Berne, Suisse
Résumé
Les porteurs de prothèses complètes souffrent d’un handicap oral significatif avec des effets négatifs sur la santé générale et la qualité de vie, sociale en particulier.
Avec le vieillissement, l’adaptation à de nouvelles prothèses complètes devient progressivement plus difficile, en raison des changements au niveau du système nerveux central, des nerfs et des récepteurs, de la coordination et de la force musculaire.
Les muqueuses deviennent également plus fragiles, sans compter les facteurs psycho-sociaux qui peuvent eux aussi avoir une influence.
Avec l’introduction des implants dentaires, la manière de stabiliser les prothèses complètes a totalement changé. Il a été démontré dans de nombreuses études que la stabilisation d’une prothèse inférieure à l’aide de deux implants est favorable à la qualité de vie, en améliorant la santé bucco-dentaire par la conservation des structures osseuse, musculaire et de la proprioception. Les analyses coûts-bénéfices étant également positives, la stabilisation d’une prothèse inférieure à l’aide de deux implants est considérée aujourd’hui, en Europe, comme le traitement standard pour les patients édentés.
Au cours des dernières années, l’ancrage individuel Locator en forme de rivet est devenu très populaire pour l’ancrage de prothèses implanto-portées et présente effectivement des avantages indéniables. La pratique clinique quotidienne a néanmoins aussi démontré la fréquente usure de l’onéreuse partie mâle en titane et du gonflement de l’insert de rétention en nylon dans un milieu humide par ailleurs soumise à différentes forces de rétention selon le lot de production. La force de rétention diminue aussi de manière relativement rapide par rapport à d’autres éléments d’ancrage. L’attachement est particulièrement problématique en gérodontologie, la force de rétention étant la plupart du temps trop forte pour les patients âgés. Des restes de nourriture peuvent aussi s’accumuler assez facilement dans la cavité de rétention centrale, ce qui empêche l'insertion de la prothèse.
L’ancrage hybride CM LOC (Cendres+Métaux, Biel/Bienne, Suisse) présenté à l’occasion du salon IDS 2015 a été développé en étroite coopération avec des dentistes exerçant une activité clinique et correspond à une tentative de prévention des restrictions physiques et de conception rencontrées avec les systèmes connus. Ce nouveau système de rétention est exclusivement fabriqué en Suisse et présente des dimensions plus petites que celles de l’attachement Locator. Disponible en différentes hauteurs, la partie mâle se compose de titane de grade V à haute résistance et ne présente aucune cavité centrale. L’utilisation du Pekkton, un polymère à hautes performances, pour fabriquer les inserts de rétention a permis de sortir des sentiers battus et d’offrir des opportunités prometteuses, mais la combinaison titane-alliage d’or Elitor éprouvée depuis des décennies continue aussi à être proposée dans une partie femelle activable.
Conclusion : Les médecins-dentistes et le personnel soignant doivent être préparés à gérer les patients âgés porteurs de prothèses dentaires sur implants, de même que des concepts stratégiques doivent être développés en médecine dentaire reconstructrice, mais également concernant le suivi ultérieur après la réhabilitation. Le nouveau système d’ancrage CM LOC constitue une alternative aux ancrages hybrides courants et promet de bonnes expériences cliniques de par son haut niveau de qualité, de précision et d’ergonomie. Le système modulaire offre une large variété d’applications dans le domaine des prothèses implantaires ainsi que des prothèses gériatriques.
Mots-clés : ancrage hybride, prothèse de recouvrement implanto-portée, implantologie prothétique
Introduction
Malgré des succès incontestables dans la prophylaxie dentaire et les progrès obtenus dans les mesures conservatrices, la prévalence de l'édentement total reste élevée. Les études épidémiologiques montrent que les personnes âgées conservent de plus en plus souvent leurs propres dents jusqu’à un âge avancé. D’après les estimations de Brauckhoff, cette proportion atteint environ 20 % en Allemagne chez les personnes âgées de 65 à 74 ans et ne présente aucune différence entre les Länder de l’ex-Allemagne de l’Ouest et les Länder de l’ex-Allemagne de l’Est (1). En Suisse, il est estimé que près de 40 % des personnes de plus de 85 ans ne disposent plus d’aucune dent propre (2). La proportion de personnes édentées devrait néanmoins diminuer de manière significative à l'avenir et concerner avant tout les populations défavorisées d’un point de vue socio-économique (3). En France environ 16 % des personnes âgées de 65 à 74 ans ont déjà perdu toutes leurs dents (4). Mais, par ailleurs, la prévalence des maladies bucco-dentaires comme la carie et la parodontite augmentent avec l’âge. Ceci n’empêche pas que, de façon générale, le moment auquel une personne se retrouve potentiellement édentée apparaît actuellement plus tard dans la vie.
La forte résorption de la crête osseuse de la mandibule constitue le principal problème lié à la restauration par prothèse totale chez des patients édentés âgés. La progression de l’atrophie de la crête alvéolaire (5) entraîne avec l’âge une diminution de la rétention, notamment de la prothèse totale inférieure, ce qui peut engendrer des restrictions fonctionnelles et psychosociales (6, 7, 8, 9). Cela concerne notamment les patients d’âge avancé en cas de réduction des capacités d’adaptation et de difficulté de contrôle musculaire d’une prothèse à appui muqueux (10, 11, 12, 13). La stabilisation d’une prothèse totale de la mandibule à l’aide d’implants endo-osseux fait partie des principales avancées de la médecine dentaire. La littérature démontre bien que la stabilisation de la prothèse totale inférieure à l’aide de deux implants peut ralentir l’atrophie osseuse péri-implantaire (14), augmenter l’efficacité de la mastication (6), réduire l’atrophie du muscle masséter (9) et améliorer nettement la qualité de vie (15). L’affirmation issue de la réunion de consensus McGill selon laquelle le traitement standard de personnes édentées doit consister en une prothèse maxillaire totale conventionnelle à appui muqueux et une prothèse mandibulaire de recouvrement implanto-portée ancrée sur deux implants afin de garantir la satisfaction à long terme éprouvée à l’égard de la prothèse, s’applique aujourd’hui (16, 17).
Aussi bien les prothèses supportées par des implants que celles implanto-portées de la mandibule « affichent des résultats cliniques prévisibles associés à une hausse de la stabilité, de la rétention et de la satisfaction des patients » (18). L’ancrage de ces prothèses de recouvrement repose sur des éléments d’ancrage pouvant être classés en deux catégories : « à blocage primaire » et « à blocage secondaire ». Les éléments d’ancrage à blocage primaire regroupent les différents types de barre dans les prothèses implantaires adjointes et les systèmes à blocage secondaire désignent quant à eux des éléments extrêmement divers, dont les ancrages sphériques, les téléscopes, les aimants ou aussi depuis quelques années des éléments d’ancrage dits « stud-type » (stud : rivet en anglais), le principal représentant en étant le Locator de Zest Anchors (Escondido, CA, USA). La simplicité de manipulation et le coût moins élevé par rapport aux barres expliquent pourquoi la majorité des patients porte des éléments d’ancrage non solidarisés. Ces attachements ont néanmoins un inconvénient : ils forment un axe de rotation à travers la ligne de liaison des deux implants et ne permettent souvent pas d’éviter la formation de points de pression dans les parties mandibulaires postérieures avec la disparition des contacts occlusaux postérieurs qui ne peuvent pas être préservés de manière prolongée en raison de l’atrophie progressive du support osseux.
La solidarisation des attachements d’une prothèse de recouvrement implanto-portée ne semble avoir aucune influence sur la perte osseuse péri-implantaire (19, 19-1, 19-2, 19-3, 19-4). L’utilisation d’éléments d’ancrage à blocage secondaire est néanmoins souvent recommandée en présence d’un espace intermaxillaire réduit. Elle présente de plus certains avantages en termes d’hygiène, de simplicité des étapes de traitement prothétique et de coûts de traitement initiaux (20). Ces éléments d’ancrage présentent néanmoins des restrictions, par exemple si les axes d’implant sont fortement convergents, divergents ou si les implants sont répartis sur l’arcade dentaire de manière défavorable. Dans de telles situations, il est plutôt conseillé d’utiliser des barres (21).
La sélection de l’élément d’ancrage doit donc être planifiée avec précaution et n’avoir lieu qu’après le montage diagnostique de la future prothèse, une fois que l’espace disponible a pu être évalué en trois dimensions (Fig. 1). Cela implique non seulement des considérations relatives au matériau mais aussi la prise en compte de possibles restrictions physiologiques : il est par exemple nécessaire de préserver si possible la liberté du tiers de phonation antérieur afin de ne pas troubler la phonation. La position des dents et la forme du corps de prothèse dans le maxillaire assurent les processus de courant d’air égressifs glottaliques et ingressifs vélariques au cours de la phonation (22) et les prothèses sur barre sont souvent surdimensionnées dans cet espace. Il convient aussi de prévenir le recouvrement du point d’attache du muscle génioglosse en cas de positionnement défavorable de l’implant. Sur la mandibule, il n’est souvent pas possible d’utiliser des barres en raison de restrictions d’espace verticales (Fig. 2). Peu après l’extraction du reste de la dentition antérieure, l’atrophie de la crête alvéolaire est encore trop faible pour pouvoir incorporer une barre sans interférence. Une réduction artificielle, et donc iatrogène, de la crête alvéolaire destinée à obtenir la place suffisante pour l’élément d’ancrage est pour le moins discutable d’un point de vue physiologique. La hauteur requise du corps de la prothèse pour permettre un ancrage à barre est d’au moins 14 mm (23).
D’après Büttel et al. (24), les éléments de rétention des prothèses implanto-portées doivent ...
• …prendre peu de place
• …être résistants à l’usure
• … offrir des pièces d’usure interchangeables
• …être peu sensibles aux divergences d’axe ou pouvoir les compenser
• …offrir une force de rétention réglable
• …permettre une polymérisation facile de la partie femelle
• …être utilisables de manière flexible dans toutes les situations cliniques
• …être rentables, faciles à nettoyer et activables
• …nécessiter un moindre suivi
• …et aussi être facilement manipulables pour les patients, notamment en cas d’indications gérodontologiques.
La plupart de ces exigences sont aujourd’hui satisfaites par des systèmes d’ancrage à blocage secondaire fabriqués de manière industrielle. Le système d’ancrage sphérique Dalbo-PLUS très bien éprouvé d’un point de vue clinique (Cendres+Métaux, Biel/Bienne, Suisse) se caractérise avant tout par sa capacité à compenser les divergences et convergences axiales et par la simplicité de l’activabilité et l’interchangeabililité des inserts de rétention en alliage d’or jaune Elitor dur spécialement développé pour cet insert Ludwig, 2006 #1892} (Fig. 3).
Au cours des dernières années, l’ancrage individuel Locator en forme de rivet est devenu très populaire pour l’ancrage de prothèses implanto-portées et présente effectivement des avantages indéniables qui le démarquent des autres attachements, comme ses dimensions très réduites, ses propriétés d’auto-positionnement permises par sa forme arrondie ainsi que la flexibilité de l’insert, même en cas d’implants profonds, de par ses différentes hauteurs disponibles : de 1 mm à 6 mm. Il est de plus avantageux que les inserts de rétention soient fabriqués en nylon, un matériau économique, qu’ils soient interchangeables et aussi disponibles en différents niveaux de rétention. Il est ainsi possible d’éviter l’usure mécanique de l’onéreuse partie secondaire implantaire consécutive à l’usure inévitable des parties mâle et femelle en permettant l’usure de l’insert souple qui est interchangeable de manière facile et économique. Une usure de l’onéreuse partie mâle en titane a néanmoins souvent été constatée au quotidien (Fig. 4). Ce comportement à l’usure de l’attachement Locator repose sur la conception du boîtier en titane destiné à accueillir l’insert de partie femelle et est aussi documenté par des essais in vitro (25). Autre point négatif : le matériau de l’insert en nylon gonfle en milieu humide et peut présenter différentes forces de rétention en fonction du lot de production. La force de rétention diminue aussi de manière relativement rapide par rapport à d’autres éléments de rétention (26, 27). L’attachement est particulièrement problématique en gérodontologie, étant donné que la force de rétention est la plupart du temps trop forte pour les patients âgés. Des restes de nourriture peuvent aussi s’accumuler de manière relativement facile dans la cavité de rétention central, ce qui empêche toute pose consécutive de la prothèse (28) (Fig. 5a et b).
Un système de rétention présenté à l’occasion du salon IDS 2015 a été développé en étroite coopération avec des dentistes exerçant une activité clinique et promet d’exploiter les avantages des éléments de rétention en forme de rivet tout en prévenant les restrictions dues à la conception et au matériau rencontrées avec les systèmes connus. Le nouvel ancrage hybride CM LOC (Cendres+Métaux, Biel/Bienne, Suisse) est exclusivement fabriqué en Suisse et présente des dimensions encore plus petites que celles de l’attachement Locator.
Composée de titane de grade V à fraisage industriel, la partie mâle proposée pour les systèmes d’implant courants mesure 1,5 mm de hauteur et présente un diamètre de 3,9 mm. Les parties secondaires sont quant à elles disponibles en différentes hauteurs de 1 mm à 5 mm afin de permettre une restauration adéquate et individuelle adaptée à l’épaisseur de la muqueuse du patient. La partie mâle est aussi proposée pour les coiffes à tenon radiculaire et avec un filetage M2 pour les barres CAD/CAM. Autre avantage de ce système à partie mâle : l’absence de cavité centrale et donc d’espace pour la plaque dentaire ou les restes alimentaires (Fig. 6).
Ce système de parties femelles est disponible en deux versions : la première implique l’utilisation d’un boîtier en titane dans lequel les inserts Elitor à haute teneur en or sont prémontés. Ces inserts sont activables par rotation à trois niveaux différents et présentent le plus de force de rétention pour cet ancrage hybride modulaire (force de rétention 1500 à environ 3200 g). La combinaison d’une partie mâle en titane et d’une partie femelle en Elitor est aussi utilisée dans d’autres systèmes d’ancrage (barre SFI-Bar, Dalbo-PLUS, etc.), est éprouvée d’un point de vue clinique et aussi scientifiquement bien documentée (par exemple (26, 29-31)). L’activabilité permet d’utiliser aussi la partie femelle en Elitor à titre d’insert de « tuning » en présence de parties mâles fortement usées. Remarque : les parties femelles de l’ancrage hybride CM LOC sont de plus compatibles avec les parties mâles de l’attachement Locator.
Des supports de partie femelle sans métal et des inserts de partie femelle en Pekkton sont de plus disponibles. Le Pekkton est un polymère à hautes performances stable en bouche, affichant une faible affinité au biofilm et présentant un comportement à l’usure positif. Les inserts sont disponibles en quatre niveaux de force « extra faible», «faible», «moyenne» et «forte » (forces de rétention de 600 g à 2400 g) et sont rapidement interchangeables à l’aide d’un outil spécifique dans le cadre d’une utilisation clinique. L’utilisation d’inserts en Pekkton par rapport au nylon offre avant tout l'avantage de permettre l’obtention de niveaux de force prévisibles et reproductibles, de garantir une certaine stabilité en bouche (absence de gonflement) et de présenter un comportement à l’usure favorable (27 , 32). De plus, sur des études in vitro qui démontrent que les inserts de rétention en Pekkton sont nettement supérieurs à ceux en nylon par rapport aux paramètres cités plus haut et sont aussi nettement meilleurs que les inserts PEEK courants (27 , 32) (Fig. 7).
Le système partie mâle/partie femelle emboîtées ne mesure que 2,5 mm x 5,4 mm et peut donc être utilisé de manière presque universelle. Il convient néanmoins de remarquer que ce système d’ancrage hybride était contre-indiqué pour des divergences des axes d’implant supérieures à 40° mais depuis l'automne 2015, la gamme disponible a été étendue afin de pouvoir aussi compenser des divergences d’axes d’implant supérieures à 40° (CM LOC Flex).
Exemple de cas : le nouvel ancrage CM LOC testé au quotidien
Une patiente de 68 ans s’est fait poser il y a cinq ans une prothèse maxillaire totale et une prothèse implanto-portée sur deux implants interforaminaux (Nobel Biocare, Zurich, Suisse) au sein de la Clinique des assistants attachée aux Cliniques de médecine dentaire de Berne (zmk bern). Elle s’est ensuite présentée en mars 2015 dans le cadre du rappel. C’est à cette occasion qu’une importante usure de la partie mâle sphérique a été constatée sur l’implant de la région 33 (Fig. 8). La patiente ne portait pas ses prothèses la nuit conformément aux recommandations (33) et était donc dérangée par les ancrages sphériques. Il a été décidé avec la patiente d’intégrer l’ancrage hybride CM LOC car ce dernier ne présente aucun élément tranchant ni pointu.
Étape clinique 1
Les parties mâles sphériques ont d'abord été dévissées des implants et le CM LOC® guide de planification a ensuite été inséré. Ce dernier permet d’une part de sélectionner la hauteur de la partie secondaire à l’aide des marquages et d’autre part de déterminer la divergence ou la convergence des axes d’implant. La partie supérieure du guide de planification est montée sur une articulation sphérique qui, en raison de sa conception, ne peut pas être inclinée à plus de 20°. Il est ainsi possible de déterminer si l’utilisation du CM LOC est le cas échéant contre-indiquée (en cas de divergence entre deux axes d’implant supérieure à 40° ou en cas d’inclinaison d’un implant supérieure à 20° par rapport au sens d’insertion de la prothèse) (Fig. 9).
Ensuite, la partie secondaire CM LOC sélectionnée est insérée latéralement dans le tournevis spécial. La partie secondaire est équipée d’une rainure pratiquée sous l’anneau de rétention qui prévient toute rotation dans le tournevis. Il est impératif de s’exercer à la manipulation avant la première utilisation. La partie mâle a été serrée dans l’implant à 35 Ncm à l’aide d’une clé dynamométrique. (Le couple de serrage recommandé dépend du type d’implant.) (Fig. 10a et b ; 11a et b). L’empreinte de rebasage destinée à l’intégration indirecte du boîtier de parties femelles au sein du laboratoire a eu lieu suite à la pose de l’accessoire pour empreinte (pièce d’empreinte) CM LOC avec de l’Impregum (3M Espe). Une polymérisation directe dans la bouche est aussi possible à titre alternatif (Fig. 12a et b).
Technique dentaire
Le travail au laboratoire dentaire s'est déroulé de manière similaire aux ancrages hybrides comparables. Une fois la commande soumise, dans ce cas une adaptation d’une prothèse mandibulaire hybride au nouveau système d’ancrage CM LOC, le prothésiste a commencé par repositionner l’analogue de modèle dans l’empreinte et a ensuite élaboré le maître-modèle avec du plâtre dur (Fig. 13, 14a et b). La fabrication du modèle a été réalisée à l’aide d’un gabarit de rebasage (trépied) comme pour chaque rebasage de prothèse dentaire adjointe.
Ce dernier nous a aidé à obtenir une reproduction exacte de l’empreinte de rebasage réalisée par le prothésiste et donc à reproduire la relation de la prothèse de base et de la prothèse-couronne dentaire du patient (Fig. 15 et 16). Suite au retrait de la prothèse du maître-modèle, cette dernière a tout d’abord été nettoyée puis rendue rugueuse comme à l’accoutumée. Le nouvel ancrage hybride CM LOC permet de travailler avec des produits sans métal de la gamme CM LOC Pekkton ou avec des parties femelles éprouvées depuis des années et fabriquées à partir de l’alliage d’or Elitor. Les prothésistes ont aussi tenu compte des exigences de qualité de la patiente qui souhaitait obtenir une adhérence particulièrement forte et ont donc opté pour l’utilisation d’inserts de rétention activables en or. L’activateur permet d’activer l’insert de rétention en or jusqu’à trois niveaux maximum. Au total, trois niveaux de force sont disponibles. Pour de nombreux utilisateurs, qu’il s’agisse du Chirurgien-Dentiste traitant ou du technicien, l’or reste le matériau de référence. Et l’intention de l’entreprise Cendres+Métaux s’est en effet vérifiée : une restauration sûre et de haute qualité a été élaborée pour cette patiente grâce aux parties femelles en or activables et de haute précision. En cas d’utilisation des parties femelles en or, il convient de veiller à utiliser l’auxiliaire de protection en résine fournie et destinée au recouvrement et à l’obturation de la partie interne. Cet auxiliaire de protection, le scellement et l’application supplémentaire de vaseline ont prévenu la pénétration de la résine liquide lors du processus de rebasage.
La partie femelle doit être remplacée en cas de pénétration de résine dans la partie femelle en or. La résine ayant éventuellement pénétré la partie femelle ne peut plus en être retirée ou la partie femelle est endommagée à cette occasion (Fig. 17a et b).
Conseil d’expert
Utilisez dans ce cas l’espaceur à titre exceptionnel ! Ce dernier prévient la pénétration de résine liquide dans la partie femelle en or. Si l’élément secondaire est sélectionné au sein du laboratoire, il est aussi possible d’utiliser le CM LOC® guide de planification. Il convient ici aussi, de manière analogue à l’approche clinique, de veiller à ce que le bord inférieur de la partie secondaire affiche un écart circulaire d’au moins 1 mm par rapport à la muqueuse. Toujours plus de patients semblent opter pour des restaurations sans métal. Dans ce cas, il serait possible de travailler à l’avenir avec les inserts de rétention interchangeables en Pekkton. Le boîtier de parties femelles est ici aussi fabriqué à partir du même matériau. Il serait aussi possible de fraiser ou de presser l’armature de renforcement en Pekkton et ainsi de fabriquer au moins la partie adjointe de la prothèse sans métal (Fig. 18).
Étape clinique 2
L’intégration de la prothèse transformée et rebasée a eu lieu le même jour. La patiente souhaitant une force de rétention extrêmement forte, des parties femelles en or CM LOC ont dans ce cas été utilisées. Le degré d’adhérence est élevé et ne doit pas être renforcé davantage dès le début par l’activation de l’insert de partie femelle. En cas d’utilisation des inserts en Pekkton sans métal, il convient de commencer par utiliser l’insert de rétention le plus faible. Il est possible d’utiliser ultérieurement des inserts en Pekkton exerçant une plus grande force de rétention à la demande du patient (Fig. 19).
Discussion
Étant donné le nombre croissant des personnes perdant leur dentition naturelle tard dans la vie, les soins dentaires des patients gériatriques deviennent de plus en plus complexes. Très souvent, les prothèses complètes sont confectionnées dans un stade de vie qui est déjà caractérisé par le vieillissement et très souvent des multiples maladies chroniques. L’atrophie avancée des crêtes, la manque de salive et une motricité réduite rendent la gestion d’une prothèse complète souvent difficile. De plus, la confection d’un nouvelle appareil s’avère un défi quand la neuroplasticité réduite rend la modification des réflexes et modèles de mouvement difficile. Les implants dentaires représentent une option valable pour remédier aux limites fonctionnelles des prothèses conventionnelles. Ils contribuent au ralentissement de la destruction des structures osseuses peri-implantaires, augmentent l’efficacité masticatoire et par la plus grande variété des aliments absorbés changent l’état nutritionnel des personnes édentées. La rétention confortable des prothèses implanto-portées rassure les patients dans leur contexte social et augmente leur confiance en eux et leur bien-être. Il a été montré pour un groupe de 104 porteurs de prothèses totales que l'augmentation de la stabilisation de la prothèse inférieure grâce à deux implants améliore leur vie sociale avec de plus nombreuses visites dans la famille et entre et amis et des sorties au restaurant (34).
Mais ces effets positifs peuvent être appréciés avec des instruments plus objectifs comme le OHIP (Oral Health Impact Profile). Récemment, l’évidence scientifique suggère même un rapport entre l’efficacité masticatoire et l’état cognitif. La mastication pourrait-elle prévenir de la démence ? Malgré des corrélations frappantes, le lien causal reste encore à prouver.
Une étude randomisée contrôlée menée à l'Université de Genève démontre la faisabilité des overdentures implanto-portées chez les personnes très âgées en situation de dépendance pour les activités de la vie quotidienne (28). Après une période d’observation d’une année, les participants dans le groupe d’intervention étaient significativement plus satisfaits de leurs prothèses que les participants du groupe contrôle qui avait reçu un rebasage traditionnel. Les muscles de la mastication sont plus volumineux et la force de morsure est nettement supérieure avec les prothèses implanto-portées. Néanmoins, l’efficacité masticatoire restait peu satisfaisante, car il n'était pas préconisé de changer les dents prothétiques quand celles-ci étaient usées.
Malgré ces résultats encourageants, il faut préciser que les reconstructions implantaires ne sont pas sans risque lorsque le patient perd son autonomie et que la gestion des prothèses devient trop complexe. L’hygiène bucco-dentaire est souvent négligée dans ce contexte et la réaction des tissus péri-implantaires est encore assez peu connue. L’aspiration de la flore bactérienne peut arriver en particulier chez les personnes présentant une dysphagie, ce qui peut amener à une pneumonie, complication majeure chez le patient fragile avec un taux de mortalité important. Le risque de pneumonie peut être réduit par une hygiène bucco-dentaire méticuleuse, mais aussi par le non port de la prothèse pendant la nuit (33).
Les porteurs de prothèses complètes souffrent d’un handicap oral significatif avec des effets négatifs sur la santé générale et la qualité de vie, sociale en particulier.
Avec le vieillissement, l’adaptation à de nouvelles prothèses complètes devient progressivement plus difficile, en raison des changements au niveau du système nerveux central, des nerfs et des récepteurs, de la coordination et de la force musculaire.
Les muqueuses deviennent également plus fragiles, sans compter les facteurs psycho-sociaux qui peuvent, eux aussi, avoir une influence.
Cependant, la plupart des études portent principalement sur des populations relativement jeunes, incluant des patients ayant entre 60 et 75 ans. Mais les changements démographiques ayant pour conséquence une augmentation du nombre de personnes édentées très âgées avec une manipulation des prothèses et un maintien de l’hygiène des implants de plus en plus difficiles, la signification des études actuelles est limitée.
Les patients dans le quatrième âge ont besoin d'approches de traitement personnalisées, car l'acuité visuelle, la force et la dextérité manuelle sont souvent restreintes.
De plus, les inflammations articulaires douloureuses des mains augmentent de façon exponentielle avec l'âge. Dans une étude américaine, il a été démontré que 13 % des hommes et 26 % des femmes âgés de 71 à 100 ans présentaient de tels rhumatismes (35). Ceci a pour conséquence de rendre difficile la manipulation de petits objets. Donc, certains patients gériatriques ne peuvent pas bénéficier de la stabilisation de leur prothèse inférieure à l’aide de deux attachements standards.
Cette situation est principalement due à une diminution de leur dextérité et de leur force manuelle. Ils ne pourraient plus ni mettre en place, ni enlever leur prothèse de façon autonome. Dans ces cas, il faut mettre en place des attachements « gériatriques » afin d'assurer au patient la possibilité de manipuler aisément sa prothèse. Il existe des attachements magnétiques de forme conique qui sont particulièrement appropriés pour les exigences de la réhabilitation implantaire des personnes très âgées.
Conclusion
En conclusion on pourrait constater, qu’avec un planning prospectif prenant en compte un possible déclin fonctionnel futur, les prothèses implanto-portées présentent une mosaïque importante dans l'éventail des soins aux personnes âgées édentées.
Le nouveau système d’ancrage CM LOC constitue une très bonne alternative aux ancrages hybrides courants et promet des succès cliniques. Le système modulaire occupe très peu d’espace, ce qui permet une large variété d’applications avec des prothèses implantaires et des prothèses gériatriques. L’utilisation du Pekkton, un polymère à hautes performances, pour fabriquer les parties femelles a permis de sortir des sentiers battus et la combinaison éprouvée pendant des décennies de titane.
Les médecins-dentistes et le personnel soignant doivent être préparés à gérer les patients âgés porteurs de prothèses dentaires sur implants, de même que des concepts stratégiques doivent être développés en médecine dentaire reconstructrice, mais également concernant le suivi ultérieur après la réhabilitation.
Liste de produits
Produit
Nom
Fabricant/Distributeur
Ancrage hybride
CM LOC
Cendres+Métaux
Système d’ancrage sphérique
Dalbo-PLUS
Cendres+Métaux
Accessoire pour empreinte (pièce d’empreinte)
Impregum
3M Espe
Locator
Zest Anchors
Escondido (CA, USA)
Composite provisoire
Clip
Voco
Composite provisoire
Telio
Ivoclar Vivadent
Polymère à hautes performances
Pekkton
Cendres+Métaux
À propos des auteurs
Frauke Müller est Titulaire de la Chaire de Gérodontologie et Prothèse adjointe, Faculté de Médecine de l'Université de Genève.
Martin Schimmel a été promu professeur extraordinaire et responsable de la Division de gérodontologie le 1er août 2014 par la Direction de l’Université de Berne. Il a de plus été chargé de cours en prothèse adjointe. Après avoir achevé sa formation de base en médecine dentaire en 1999 à l’Université de Mayence, il a obtenu en 2000 le titre de docteur en médecine dentaire auprès de la même institution. Jusqu’en 2003, Martin Schimmel a travaillé en tant que collaborateur scientifique à la Polyclinique de prothèse dentaire et de science des matériaux de l’Université de Leipzig. Il a ensuite travaillé dans des cabinets privés en Allemagne et en Grande-Bretagne. De 2006 à 2014, il a aussi occupé les responsabilités de médecin-chef à la Division de gérodontologie et prothèse adjointe de l’Université de Genève (sous la direction du Prof. Dr Frauke Müller). Martin Schimmel a obtenu en 2010 une « Maîtrise Universitaire d’Études Avancées en Biologie Orale » à l’Université de Genève et a été promu deux ans plus tard privat-docent de la Faculté de médecine de l’Université de Genève. Un titre fédéral de spécialiste en médecine dentaire reconstructrice SSO/SSRD lui a été ensuite remis en 2014.
Joannis Katsoulis a obtenu son diplôme de Docteur (Dr méd. dent.) en 2004 à l’Université de Berne et exerce depuis 2010 en tant que spécialiste en prothèse dentaire et médecin-dentiste pour la SSO/SSRD dans le domaine de la médecine dentaire reconstructrice. Titulaire depuis 2011 d’une Maîtrise d’études avancées (MAS) en traitement prothétique et implantologie de l’Université de Berne, il a obtenu la même année son certificat de spécialiste émis par l’Association européenne de prosthodontie EPA. En 2013, le titre de privat-docent en médecine dentaire reconstructrice à l’Université de Berne lui est décerné. Il est chargé de cours à l’Université de Pennsylvanie à Philadelphie depuis 2014. Il a été promu professeur associé de l’Université de Berne en 2015.
Patrick Zimmermann a réalisé sa formation de technicien-dentiste de 1986 à 1990 à Biel/Bienne. Il a ouvert son premier laboratoire odontotechnique en 2002 à Berne et a simultanément achevé sa formation de maître prothésiste. Associé à Dominik Mäder, il gère depuis 2007 le laboratoire de prothèses dentaires Zahnmanufaktur Zimmermann & Mäder à Berne spécialisé dans les restaurations esthétiques fixes et adjointes. M. Zimmermann s’est spécialisé dans les prothèses adjointes et la restauration de dents et de gencives artificielles. En plus de ses activités d’intervenant en Suisse et à l’étranger, il s’engage simultanément en faveur de la formation au sein des Cliniques de médecine dentaire de Berne (zmk Bern) ainsi que de la formation et du perfectionnement des techniciens-dentistes de Suisse.
Divulgation
Frauke Müller, Martin Schimmel et Joannis Katsoulis ne bénéficient d’aucun financement direct ni indirect de la part de Cendres+Métaux. Patrick Zimmermann, maître prothésiste, est occasionnellement engagé par Cendres+Métaux en qualité d’intervenant. Les éléments CM LOC utilisés dans le présent cas de patient ont été gratuitement mis à disposition par Cendres+Métaux dans le cadre d’une étude de mise sur le marché. Les frais prothétiques ont également été supportés par Cendres+Métaux et la Division de Gérodontologie de l’Université de Berne a été rémunérée pour les prestations de médecine dentaire réalisées dans le cadre de l’étude de mise sur le marché.
La traduction allemande de cet article a été publie dans „Swiss Dental Community“ (36), l’introduction et discussion dans (37, 38).
Tous les produits de Cendres+Métaux cités dans le présent article sont protégés par le droit des marques conformément aux indications du fabricant.
Liste des Figures
Figure 01
Évaluation de l’espace disponible pour le choix du système d’ancrage en s’aidant d’une clé en silicone qui reflète l’espace disponible sur la base du montage diagnostique. Les petits éléments de rétention permettent une planification clinique bien plus flexible que les éléments nécessitant beaucoup d’espace.
Figure 02
La liaison linéaire de deux implants à l’aide d’une barre peut entraîner des perturbations du fonctionnement des muscles du plancher buccal.
Figure 03
L’insert de rétention de l’attachement Dalbo-PLUS (Cendres+Métaux, Biel/Bienne, Suisse) est activable et désactivable en continu par rotation de l’insert de rétention. La combinaison de titane de degré IV (tête sphérique) et de l’alliage d’or jaune Elitor (Cendres+Métaux, Biel/Bienne, Suisse) affiche un comportement à l’usure positif, notamment aussi en présence d’importantes divergences axiales des implants (26, 39, 40).
Figure 04
La partie mâle d’un attachement Locator après cinq mois de phase fonctionnelle clinique destinée à l’ancrage d’une prothèse de recouvrement maxillaire sur 3 implants. Le degré élevé d’usure concernait dans ce cas le côté disto-vestibulaire ainsi que la partie interne. À ce stade, seule la fonction de support est encore assurée.
Figure 05a + 05b
De nombreux patients âgés ne portent pas leur prothèse lors des repas ou mangent avec cette dernière alors que les éléments de rétention ne sont pas placées en position finale. Cela peut par exemple entraîner l’accumulation de restes de nourriture aussi bien dans les parties femelles que dans les parties mâles. En cas d’utilisation d’un attachement Locator, on est alors obligé d’obturer le trou de rétention central à l’aide d’un composite provisoire (p. ex. Clip, Voco ou Telio, Ivoclar Vivadent).
Figure 06
Comparaison directe d’un ancrage sphérique à avec un ancrage CM LOC
Figure 07
Les inserts en Pekkton sans métal sont disponibles en quatre niveaux de force et sont insérés dans les boîtiers de parties femelles également fabriqués en Pekkton. Cela devrait permettre d’obtenir une usure moindre de la partie mâle, comme c’est le cas avec d’autres systèmes d’ancrage.
Figure 08
Situation clinique avec partie mâle fortement usée sur l’implant de la région 33
Figure 09
Cliché clinique avec guides de planification CM LOC positionnés. Les fraisages annulaires permettent une mesure de l’épaisseur de la muqueuse. Le bord inférieur de la partie secondaire CM LOC doit dépasser de la muqueuse d’au moins 1 mm. Les éléments d’alignement ne permettent qu’une inclinaison maximale de 20° les uns par rapport aux autres en raison de leur conception. En cas de positionnement parallèle les uns par rapport aux autres, il est alors possible d’utiliser l’ancrage hybride CM LOC. Remarque : il est nécessaire d’évaluer le parallélisme en trois dimensions.
Figure 10a + 10b
La partie secondaire CM LOC s’enclenche s’engage latéralement dans le tournevis (sécurité d’aspiration). La partie secondaire étant circulaire, une rainure pratiquée sous l’anneau de rétention prévient la rotation dans le tournevis. Le tournevis est équipé d’une tige coudée à angle droit et permet donc l’utilisation d’une clé à cliquet dynamométrique.
Figure 11a + 11b
Cliché clinique et radiologique des parties secondaires CM LOC
Figure 12a + 12b
Les pièces d’empreinte CM LOC insérées ont été apposées sur les parties mâles pour la méthode indirecte. Une empreinte de rebasage a ensuite été réalisée à l’aide d’un matériau d’empreinte dur, élastique et irréversible (ici Impregum, 3M Espe)
Figure 13
L’implant de laboratoire inséré dans les pièces de transfert
Figure 14a + 14b
Le maître-modèle avec réplique d’implant et boîtier de parties femelles posé
Figure 15
Fabrication courante d’un modèle et fixation dans le gabarit de rebasage
Figure 16
Le rebasage et la polymérisation du boîtier de parties femelles a eu lieu conformément au procédé éprouvé avec PMMA polymérisé à froid.
Figure 17a + 17b
La prothèse implanto-portée fabriquée en laboratoire et vue détaillée de la partie femelle CM LOC en Elitor. Le bord du boîtier se caractérise par des marquages en forme de point qui indiquaient les degrés d’activation. Dans cet exemple, le niveau de force inférieur (1 point) a été sélectionné.
Figure 18
L’espaceur CM LOC doit impérativement être utilisé afin de prévenir toute pénétration de la résine dans la partie femelle en or lors de rebasage.
Figure 19
La prothèse achevée et positionnée : l’armature de renforcement métallique n’a pas été retirée pour la transformation et est visible à travers la résine prothétique. Le développement de Pekkton de couleur semblable à la muqueuse serait souhaitable et permettrait de prévenir ce genre de résultats esthétiques défavorables.
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