Auteurs : Drs Guillaume Fougerais - Luc Manhes, Parution LS 69-Mars 2016

Pourquoi utiliser une technologie comme le Cerec Guide 2 en chirurgie guidée pour la pose d'un implant seulement?

 

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Dr Luc Manhès
Docteur en chirurgie dentaire
St jean de Védas ( Montpellier)
Formateur chirurgie guidée
DU anatomie cranio-cervico-faciale Paris V
DIU microchirurgie
Spécialiste paro-implantologie
co-fondateur d'Ulnassociation.fr
luc@drmanhes.fr


Dr Guillaume Fougerais
Implantologiste exclusif
Formateur chirurgie guidée
DU anatomie cranio-cervico-faciale Paris V
30 Bd Albert Thomas
44000 Nantes
guillaume.fougerais@gmail.com
 

 

 

ENFIN LE CEREC GUIDE 2 POUR DEMOCRATISER LA CHIRURGIE GUIDEE.

 

 

Pourquoi utiliser une technologie de pointe comme le Cerec Guide 2 en chirurgie guidée pour un implant seulement ? Est-ce bien nécessaire ?

Fort de notre expérience depuis plus de 10 ans en chirurgie guidée, notre pratique dans ce domaine nous a permis d’appréhender toutes les subtilités et les bénéfices qu’apporte la chirurgie guidée.

Comme tout le monde, à nos débuts nous avons été intéressés ou plutôt « enrôlés » par la propagande autour de ce type de chirurgie qui plébiscitait des plans de traitement complets avec implants multiples en appui osseux ou muqueux. Ainsi, nous pouvions lire ou assister à des présentations où certains praticiens rivalisaient d’adresse et de modestie… pour présenter des cas périlleux résolus avec un guide, qui devaient représenter une minuscule part de leur activité.

Nous avons certainement de temps en temps flirté avec cette attitude, mais très rapidement l’enseignement apporté par ces chirurgies guidées nous a conduit à une autre approche ou même philosophie.

Très vite, la chirurgie guidée nous est apparue un vecteur accru de précision, de sécurité, de gain de temps et surtout de chirurgie mini-invasive; quelque soit le nombre d’implants.

Grâce à ce recul clinique fondé sur un grand nombre de chirurgies guidées, nous avons été parfaitement rassurés quand à la précision de ces actes, mais aussi lorsque nous comparons avec des traitements implantaires à mains levée, les différences de résultat sont significatives. Aussi, de nombreuses techniques qui visent à améliorer l’environnement péri-implantaire pourraient être évitées.

En effet, beaucoup de chirurgie muco-gingivale, de prouesses techniques prothétiques pour améliorer l’environnement péri-implantaire et esthétique sont misent en oeuvre pour compenser un positionnement implantaire non-idéal.

Cependant, la littérature est largement fournie quand elle détaille le bon positionnement implantaire selon les différentes situations. Les planifications numériques 3-D respectent scrupuleusement ces règles. Mais voilà, notre égo l’emporte souvent pour justifier l’intérêt d’une chirurgie guidée par rapport à une chirurgie à main levée, ou encore la crainte d’avoir à adapter nos protocoles. Pourtant, la chirurgie guidée est le meilleur moyen de retranscrire parfaitement nos planifications implantaires dans la bouche de nos patients.

 

Pour revenir à notre sujet, le Cerec Guide 2.

 

Deux constats :

 

• l’intégralité des avantages que l’on observe pour des chirurgies guidées plurales est retrouvée dans les cas d’édentements unitaires guidés, avec une grande simplification des protocoles dû au type d’appuis dentaires qu’ont ces guides.

• En moyenne, 80% des chirurgies implantaires dans les cabinets non spécialisés concernent la pose d’un seul implant.

 

A partir de ce postula, il ne restait qu’un seul frein au développement de ce type de chirurgie, guidée : la lourdeur des protocoles « surtout pour un seul implant » et le coût.

 

La réponse est aujourd’hui apportée par la technologie Sirona, qui, depuis plus de trente ans développe des produits tournés vers le dentaire pour faciliter notre exercice, avec une grande maitrise de l’empreinte numérique, l’usinage de précision au cabinet et l’imagerie cone beam 3-D.

Cette chaine numérique Sirona prend tout son sens maintenant, et la simplicité de mise en œuvre permet aux praticiens équipés de franchir le pas en chirurgie guidée avec une grande simplification des protocoles.

Le résultat : un praticien acteur du début jusqu’à la fin de son plan de traitement :

 

• diagnostique précis en 3-D sur cone beam

• conception d’un projet prothétique virtuel en amont sur le Cerec

• Superposition du projet prothétique sur l’examen 3-D

• Planification idéale par rapport au projet prothétique ainsi qu’aux contraintes anatomiques grâce au logiciel Sirona.

• Validation de la production d’un guide issu de la planification en restant dans le même logiciel !!!

• Usinage ultra précis du guide de chirurgie au cabinet avec le Cerec

• Chirurgie guidée garantissant le bon positionnement de l’implant

• Possibilité d’usiner une couronne transvissée pour MCI avec le Cerec

• Usinage d’un pilier et sa couronne ou couronne transvissée définitive.

 

Ainsi, à chaque étape, le praticien reste acteur de son plan de traitement en maîtrisant l’ensemble de la chaine numérique pour obtenir à la fin le positionnement idéal, sécurisé, rapide et atraumatique de l’implant. Si besoin, l’ensemble de ces étapes peu être réalisé le même jour sans intervention extérieur, directement au cabinet.

Au delà du plaisir et de la confiance qu’apporte cette technologie, l’ensemble des étapes étant numériques, d’un seul fabricant, d’un seul intervenant, sans perte d’information (déformation pouvant être liée aux matériaux d’empreinte, transport, plâtre …), nous obtenons une précision sans égale dans la conception des guides et le reste de la chaine numérique.

 

La chirurgie guidée occupe une grande partie de notre exercice. Elle utilise des guides de chirurgies usinés par Sirona/Sicat en Allemagne pour les cas pluraux et pour les édentements unitaires le Cerec Guide 2 qui s’apparente plus à une activité d’omnipratique, et dont l'usinage est effectué directement au cabinet.

 

Cette simplification des protocoles pour l’obtention d’un guide précis de chirurgie a aussi considérablement fait évoluer notre activité.

Comme à nos débuts, l’utilisation de guides pour des cas pluraux nous a permis de comprendre l’intérêt de cette technique pour résoudre des cas moins étendus voire unitaires; là aussi d’abords utilisés pour sécuriser des cas unitaires complexes, de post-extractionnels, de faible volume osseux ou encore dans le cas de risque anatomique. Nous avons rapidement compris le bénéfice à systématiser ce type d’acte, même pour des situations cliniques dites simples.

 

Ainsi, nous pouvons constater que « comme par hasard » l’environnement biologique péri-implantaire est parfait, l’axe implantaire conforme au projet prothétique permettant d’obtenir des piliers implantaires homothétiques, des embrasures adéquates …

« Comme par hasard », moins de tassements alimentaires pour nos patients, moins de piliers diminués et peu rétentifs pour rattraper des axes non cohérents;plus de pérennité tissulaire, plus d’esthétique, plus de facilité à choisir des restaurations transvissées avec des puits de vis parfaitement centrés.

 

En conclusion, nous pouvons dire qu’aujourd’hui, la chirurgie guidée n’est plus réservée à une élite de praticiens ainsi qu’à des traitements complexes. Chacun pourra, quelque soit son activité, bénéficier de tous les avantages qu’elle apporte, avec bien sûr une échelle de progression.

Comme pour tous les praticiens que nous avons reçu en formation, nous recommandons, d’abord une pratique chirurgicale à main levée, ensuite des chirurgies guidées de faible étendues avec guide à appuis dentaire et pour commencer avec forêt pilot ( guidage du foret initial seulement) , puis guide avec séquence de forage complète. Selon l’activité du praticien, l’utilisation de guide de plus grandes étendues, et à appuis muqueux arrivera plus ou moins rapidement, avec la même satisfaction quand au résultat obtenu.

De plus, il nous semble intéressant de souligner que la simplicité d’utilisation et de mise en œuvre pour fabriquer un guide avec le Cerec pourrait être une aide précieuse pour les praticiens dont l’activité implantaire n’est pas journalière afin de sécuriser et parfaire totalement un acte restant occasionnel.

 

 

 

 

 

Légende :

 

Partie 1 : différentes situations de cerec guide 2

• 1a : cerec guide 2 pour implant 36

• 1b : cerec guide avec clef de réduction pour foret 2 mm

• 1c : cerec guide en bouche avec clef et foret de 3,2 mm

• 1d : conception du guide sur Cerec pour impl en 22, avec choix de 2 fenêtres d’inspections.

• 1e : autre exemple pour implant en 46

• 1f : autre exemple en 24

 

Partie 2 : cas clinique pour un édentement en 15 :

• 2a : panoramique pour projet implantaire au niveau de 15

• 2b : empreinte numérique

• 2c : modélisation du projet prothétique

• 2d : superposition de l’empreinte optique avec projet prothétique sur l’examen radio 3-D

• 2e : validation en 3-D de l’axe implantaire par rapport au projet prothétique

• 2f ,2g,2h,2i,2j : coupes scan + planification

• 2k : choix de la hauteur du fut du guide selon longueur foret souhaitée

• 2l : conception 3-D du guide sur le Cerec

• 2m : visuel 3-D du guide dans un bloc Cerec en résine PMMA.

• 2n : usinage au cabinet dans le MCXL.

• 2o : sortie d’usinage

• 2p : guide + clef de guidage en bouche

• 2q : fin de chirurgie sans lambeau.

 

Partie 3: cas clinique illustrant la chaine numérique complète :

• 3a : racine de 23 à extraire

• 3b + 3c : planification d’un implant optimisant volume osseux en post-extractionelle

• 3d : visualisation 3-D de l’axe par rapport au projet prothétique

• 3 e : conception 3-D du guide sur Cerec

• 3f : forage à travers clef et guide

• 3g : fin de chirurgie avec apport de tissu conjonctif

• 3h : immédiatement vissage Scan post pour empreinte numérique Cerec

• 3i : visualisation 3-D de l’empreinte numérique

• 3j : conception couronne transvissée pour mci

• 3k : rendu 3-D de la couronne dans un bloc résine avant usinage

• 3l : couronne finie, collé sur ti-base

• 3m : vissage en bouche dans la même séance.