La chirurgie orale utilise les nouvelles techniques d’imagerie numérique depuis plusieurs années. Ces innovations se sont imposées dans notre pratique quotidienne. Aux côtés de l’imagerie « 2D », on trouve la « 3D » avec le cone beam (ou tomographie volumique à faisceau conique) au sein de nos cabinets.

 

Parution de LS n°63

Auteur :
Dr Hélène MARTIN THOME
Chirurgien dentiste, Cesson Sévigné (Rennes)
DESCB
Attachée CHU Rennes, service de chirurgie buccale
Ancienne assistante CHU Rennes

La chirurgie orale utilise les nouvelles techniques d’imagerie numérique depuis plusieurs années. Ces innovations se sont imposées dans notre pratique quotidienne. Aux côtés de l’imagerie « 2D », on trouve la « 3D » avec le cone beam (ou tomographie volumique à faisceau conique) au sein de nos cabinets.

Les avantages du cone beam par rapport au scanner sont reconnus quand l’indication est bien posée. Un temps précieux peut être gagné grâce à l’installation des appareils radiologiques dans nos structures. Les recommandations en matière de radioprotection sont essentielles afin de permettre au patient d’être le moins possible exposé aux radiations.

De plus, le cone beam est complémentaire de l’orthopantomogramme et des clichés rétro-alvéolaires.

Le cone beam dont je suis équipée est le Galileos® de chez SIRONA, avec une acquisition en haute définition d’un grand champ, des reconstructions multi planaires. Je travaille donc tous les jours avec les images 3D !

Je vais essayer de vous faire part, à l’aide de cas cliniques, de mon expérience concernant l’utilisation de cette imagerie.

Les champs d’application sont multiples :

1. Examen clinique complémentaire

2. Examen pré-implantaire

3. Examen de contrôle

 

 

1. Examen clinique complémentaire

Le cone beam nous permet d’affiner nos diagnostics, nos prises de décision et donc notre plan de traitement et son pronostic. En effet, après l’interrogatoire, les examens cliniques intra et extra buccaux, les examens radiologiques sont le plus souvent nécessaires. L’orthopantomogramme ou les radios rétro-alvéolaires peuvent nous suffire. Cependant, je pense que la 3D peut réellement nous aider à déterminer précisément les rapports anatomiques entre les dents et la lésion, une racine et le nerf alvéolaire inférieur, l’épaisseur des corticales, les voies d’accès aux lésions ou aux dents… Toutes ces données augmentent le caractère prédictif de nos observations et nous permettent d’améliorer nos explications auprès du patient, de mieux lui préciser les aléas possibles liés à nos interventions ainsi que les suites envisageables.

 

CAS 1 : Monsieur B.

15 ans, Canines incluses

Ce jeune patient présente trois canines incluses. Les deux canines maxillaires seront dégagées puis tractées alors que la canine mandibulaire droite sera extraite.

Photo 1 : panoramique

Photos 2, 3 et 4 : images de la 13

Photos 5, 6 et 7 : images de la 43

 

CAS 2 : Mademoiselle B.

21 ans, Dents de sagesse incluses

Cette jeune femme vient pour l’extraction de ses quatre dents de sagesse incluses

Photo 8 : panoramique

Photos 9 et 10 : images de la 38

 

CAS 3 : Mademoiselle H

41 ans, 38 incluse avec apex proche du nerf alvéolaire inférieur, à extraire

Photo 20: panoramique

Photos 21, 22 et 23 : situations anatomiques de la 38

 

CAS 4 : Monsieur D.

Ce patient se présente avec une lésion fistulisée en verstibulaire de la 11. Il ne présente aucune douleur

34 ans, Image radio-claire

Photo 11 : panoramique

Photos 12 et 13 : images de la 11

 

CAS 5 : Madame H.

60 ans, Recherche de foyers infectieux

Photo 24: panoramique

Photos 25 et 26: Images de 45

Photos 27 et 28: images de 24

 

CAS 6 : Madame R.

64 ans, fracture radiculaire

Cette patiente vient au cabinet afin d’extraire une 11 fracturée

Photo 14 : panoramique

Photo 15 : image de la 11

Tous ces cas illustrent bien l’intérêt de la 3D. Ces images nous permettent d’augmenter la qualité de nos soins, la rapidité de nos actes donc la satisfaction des patients.

 

 

2. Examen pré-implantaire

 

L’imagerie 3D au cabinet peut également servir en implantologie. Elle simplifie nos démarches diagnostiques, nos préparations de plans de traitement (simulation des implants, préparation de guides chirurgicaux) et facilite nos interventions.

En effet, les performances du cone beam en termes de précision et de fiabilité des mesures sont importantes et les logiciels de planification implantaire sont liés au logiciel d’imagerie.

 

CAS 6 : Monsieur D.

Ce patient revient quatre mois après l’extraction de sa 11, avec comblement de l’alvéole à l’aide d’un combi-kit® de chez Geistlich.

34 ans, 11 absente

Photo 16 : panoramique

Photo 17  : programmation implant en 11

 

Toutes nos images 3D peuvent aussi en implantologie nous informer sur les rapports anatomiques entre les différents éléments. Nous pouvons définir les limites des sinus, le trajet des nerfs alvéolaires inférieurs, les courbures radiculaires… Nous pouvons alors choisir nos implants et programmer la pose dans de bonnes conditions.

CAS 7 : Monsieur L.

60 ans, nécessité d’un comblement sinusien

Ce patient présente un manque de hauteur d’os qui nécessite un comblement sinusien.

Photo 40 : panoramique

Photos 41et 42 :images postopératoires

 

 

3. Examen de contrôle

 

Enfin, il est important de savoir utiliser la 3D pour suivre l’évolution à court, moyen et long termes des situations cliniques rencontrées. Un contrôle rigoureux nous permet souvent d’éviter ou d’anticiper les complications.

 

CAS 7 : Monsieur D.

Ce patient revient six mois après la pose de l’implant en 11, avec régénération osseuse guidée à l’aide de bio-oss® de chez Geistlich, pour la découverte de l’implant.

34 ans, implant en 11

Photo 18 : panoramique

Photo 19  : implant en 11

 

CAS 8 : Madame D.

50 ans, nécessité d’une greffe osseuse secteur 1

Cette patiente présente un manque d’os dans le sens antéro postérieur qui nécessite une greffe osseuse d’apposition.

Photo 37 : panoramique

Photos 38 et 39 :images postopératoires

 

CAS 9 : Monsieur G.

53 ans, image radio-claire importante à l’apex de la 45

Photo 29 : panoramique

Photos 30, 31, 32  : images préopératoires

Photos 33, 34, 35 et 36 : images postopératoires

 

 

Conclusion :

Le cone beam est un réel outil, nous permettant d’optimiser notre travail. L’amélioration de nos démarches diagnostiques nous permet une meilleure prise en charge des patients avant, pendant et après nos actes.

C’est aussi un très bon moyen de communication qui facilite la visualisation de nos propos par les patients et donc l’acceptation des plans de traitements et des devis. Grâce à la numérisation des données (CD rom, mails…), l’échange avec les autres praticiens concernés par le patient est simplifié.

Il faut tout de même nuancer mes propos enthousiastes par le fait que le prix des installations reste élevé, que les règles de radioprotection nous imposent une vigilance importante afin de ne pas abuser de ces techniques et qu’il est important de continuer à suivre une formation continue pour acquérir une réelle compétence dans l’interprétation des images.

Parution Lettre de le Stomatologie 63 - Septembre 2014