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L’APPORT DES LASERS DIODE EN IMPLANTOLOGIE

I. GENERALITES SUR LES LASERS

A. RAPPELS PHYSIQUES

Il serait trop long ici de retracer les bases physiques caractéristiques du rayonnement laser. Je rappellerai simplement que le faisceau photonique des lasers est issu du processus d’émission stimulée à l’origine de cette lumière cohérente unidirectionnelle.

Cette énergie lumineuse est transportée sur le spectre électromagnétique aussi bien dans le domaine du visible que dans  l’ultra violet ou  l’infrarouge.

Suivant les types d’appareil, cette énergie pourra être transportée soit en mode continu, soit en mode pulsé ou même en mode super pulsé.

La fréquence de ces pulses sera calculée en Hertz (nombre d’impulsions par seconde).

Le réglage de la puissance du laser sera en général indiqué en watts et le temps d’application de cette énergie divisé par la surface des tissus ayant reçu ce rayonnement nous donnera la Fluence (calculée en joule par cm²) qui dépend de 3 facteurs réglables par l’opérateur :

    1/ la puissance réglable directement sur le laser
    2/ la surface d’impact qui dépendra du système de transmission choisi et de la position au contact ou défocalisée de ce système de transmission
    3/ du temps d’application qui peut être soit choisi à l’avance dans les fonctions du laser ou décidé à chaque rafale par l’action du pied sur la pédale

 

Fig. 1

1.

 

B.  IMPORTANCE DE LA LONGUEUR D’ONDE

L’énergie laser se déplace en réalité à la manière d’une onde dont la distance entre deux crêtes donnera la longueur d’onde calculée en nanomètres.

Cette longueur d’onde va permettre à l’énergie laser soit d’être immédiatement absorbée par les tissus, soit au contraire de pénétrer en transportant son énergie à l’intérieur des tissus. Cette énergie sera diffusée au fur et à mesure de la pénétration qui pourra être supérieure à 10 ou 15 mm suivant le type de laser.

A titre comparatif, une énergie identique d’un laser Diode sera diffusée dans un volume moyen de 1 cm3 de tissu, alors que la même énergie d’un laser Erbium Yag sera entièrement absorbée dans environ 1 mm3 des mêmes tissus.

Il est donc très important de choisir le type d’effet recherché qui permettra le choix de la longueur d’onde la mieux appropriée.

 

Fig.2

C.     LES EFFETS PRINCIPAUX DU RAYONNEMENT LASER

1/  Le 1° effet directement visible est un effet photoablatif (effet bistouri) qui sera beaucoup plus efficace avec les lasers absorbés immédiatement par les tissus mous. (CO2 – Erbium Yag)

Cet effet nécessite souvent une densité de puissance (en watts / cm²) relativement importante mais des temps d’application relativement courts afin d’éviter une élévation de température trop importante. L’énergie laser étant appliquée, en général, en mode continu.

2/ Le 2° effet que nous utilisons régulièrement est l’effet photochimique ou photodynamique (photothérapie dynamique : PDT)

En général, cet effet photochimique nécessitera des densités de puissance moyenne et des temps d’application moyens, l’énergie laser étant appliquée en mode pulsé ou super pulsé.

Cette action se situe en dessous de la limite des effets visibles, il est donc logique que ces effets photodynamiques soient plus efficaces avec les lasers peu absorbés en surface.

Cette action  très importante est due à l’activation d’une substance par le rayonnement laser qui va induire des réactions d’oxydo réduction dont l’accepteur d’énergie est l’oxygène.

Ce dernier est nécessaire au déclenchement de la réaction qui exige une concentration en oxygène supérieure à 2 %.                                        
2.
C’est le transfert de l’énergie photonique à l’oxygène qui permet les réactions de photo oxydation et la production d’oxygène singulet puissamment bactéricide.

Cette réaction est à l’origine de tous les effets bactéricides constatés en photothérapie dynamique et particulièrement dans le protocole H²O² + laser décrit pour la 1° fois en 2000 (Implantodontie – vol. 38 – 2000 – G. REY pages 27 à 34).

3/  Le 3° effet du rayonnement laser se situe nettement sous la limite des effets visibles : c’est l’effet biostimulant.

Cet effet obtenu en basse énergie engendre une prolifération cellulaire particulièrement des macrophages, des lymphocytes, des fibroblastes, des cellules endothéliales et des kératinocytes. Il y a libération naturelle des facteurs de croissance sanguins qui accompagne l’oxygénation et la respiration cellulaire ainsi que la synthèse de l’adénosine  triphosphate (ATP).

Ce processus permet la transformation des fibroblastes en myofibroblastes et la synthèse du collagène.

Cette réaction en chaîne due à l’énergie photonique pénétrante et peu thermique permet à nos patients des suites indolores et une guérison rapide.

Ces effets biostimulant seront obtenus avec des densités de puissance faible et des temps d’application relativement longs, l’énergie étant en général appliquée suivant le mode continu.

4/  Le 4° effet constant de l’énergie laser est l’effet thermique du rayonnement.

Ces effets thermiques sont présents avec tous les effets laser mais seront beaucoup plus perceptibles avec des densités de puissance fortes et une  application du rayonnement en continu.

Ces effets thermiques peuvent engendrer :
a)          soit une carbonisation (température entre 75 et 85° c) entraînant une   déshydratation et une mort cellulaire irréversible.

b)           soit une coagulation (température de l’ordre de 55 à 65 ° c) entraînant une dénaturation     de  la protéine  plasmatique, une augmentation de la viscosité du sang avec formation d’un caillot sanguin adhérent.
    
c)       soit une vasodilatation (température inférieure à 50 °c) qui entraînera un                     saignement des sites opératoires lorsque nous souhaitons un apport de sang et de facteurs de croissance naturels.

Ces effets thermiques peuvent être obtenus avec tous les lasers mais les rayonnements pénétrants comme les Diodes auront en général une bonne action coagulante en profondeur.

 

 

 

 

 

 

Fig. 3                            Fig.4

3.

II. LES LASERS DIODES OU SEMI-CONDUCTEURS

L’apparition de ces lasers date de 1962 avec les travaux de Holonyk – Basov – Townes. Ils convertissent l’énergie électrique en énergie lumineuse.

Ils émettent en général dans le proche infrarouge (entre 800 et 1000 nanomètres) et sont constitués de semi-conducteurs de nature différente. Les semi-conducteurs généralement utilisés peuvent être une combinaison de Gallium (Ga), d’Arsenide (Ar), d’Aluminium (Al) ou d’Indium (In).

Le faisceau laser est généré par un ensemble d’éléments semi-conducteurs que l’on appelle « barrette » de Diode laser qui peuvent être miniaturisés à l’extrême (10 mm ou moins).

La puissance générée par ces lasers varie en général de 4 watts à 10 Watts ou plus, mais par empilement de ces barrettes, un faisceau de puissance est combiné par superposition optique de plusieurs faisceaux.

Cette combinaison porte le nom de « Stack » de Diodes qui peut engendrer des puissances très élevées (1000 Watts ou plus) avec des longueurs d’onde variables.

Un circuit de refroidissement approprié est bien sur nécessaire.

Le pompage se fait à l’aide d’un courant électrique qui enrichira le milieu générateur en trous d’un coté et en électrons de l’autre. La lumière sera produite au niveau de la jonction par recombinaison des trous et des électrons.

En général, ce type de lasers ne nécessite pas de cavité résonante (miroirs réfléchissant). Le simple fait de cliver le semi-conducteur de fort indice optique, permet d’obtenir un coefficient de réflexion suffisant pour déclencher l’effet laser.

Les avantages seront nombreux :

simplicité de transformation de l’énergie électrique en lumière
excellent rendement général (environ 40 %)
très compact (l’ensemble du dispositif actif peut être de l’ordre du cm, voire du mm)
peu coûteux
fabrication en grande série possible.

Les inconvénients sont relativement peu importants :

la lumière émise est moins directionnelle et moins pure spectralement que pour d’autres lasers (à gaz en particulier)
Mais ceci n’est pas un problème dans la majorité des applications médicales.

Fig.5
4.

 

III.    EVOLUTION ACTUELLE ET CHAMPS D’APPLICATION DES DIODES DE NOUVELLE GENERATION

L’augmentation de la puissance n’est pas nécessaire en médecine étant donné que la majorité de nos applications se situe à moins de  5 watts.

Par contre, les Diodes de base dont les réglages sont simplifiés présentent souvent à l’utilisation une carbonisation de l’extrémité de la fibre optique qui va immédiatement concentrer l’énergie laser à l’extrémité de cette fibre en arrêtant sa pénétration et sa diffusion progressive dans les tissus.

Ceci est un inconvénient qui nécessite systématiquement d’essuyer régulièrement l’extrémité de la fibre afin d’éviter une augmentation de l’effet thermique superficiel et de permettre une diffusion progressive de l’énergie.

Les nouveaux lasers Diodes permettent des réglages pulsés et super pulsés (jusqu’à 10000 Hz) très efficaces avec un réglage de l’impulsion et du temps de repos extrêmement précis.

Grâce à cette évolution, la carbonisation de l’extrémité de la fibre est quasiment inexistante ce qui nous permet d’obtenir des effets photodynamiques ou biostimulants en profondeur très efficaces.

 

 

 

 

 

 
                      Fig.6                                                          Fig.7

Ces semi-conducteurs de nouvelle génération autorisent également une action photoablative efficace particulièrement dans la dissection des tissus mous, la puissance nécessaire étant en général aux alentours de 3 watts avec un mode d’émission en continu. Une légère traction des tissus sera nécessaire et l’effet thermique sera réduit grâce au déplacement de la fibre et au temps de repos entre chaque passage.

Quant aux effets thermiques de ce type de laser, ils permettent une excellente coagulation en profondeur grâce au rayonnement pénétrant. L’énergie sera appliquée en mode pulsé avec une puissance supérieure à 3,5 W pour la coagulation et inférieure à 3 W pour la vasodilatation.

Ces Diodes modernes ont donc un champ d’application extrêmement large avec :

    1/ une action photoablative correcte et précise grâce aux fibres optiques qui permettent un travail au contact des tissus dans la profondeur des tissus mous

 

 

5.

 

 

 

 

 

                  
    Fig.8a                                                                                      Fig.8 b
Chirurgie des tissus mous réalisée au Laser Diode 820 nm

    2/ une excellente action photodynamique décontaminante sous peroxyde d’hydrogène à 3 % (H²O² 10 vol.) grâce à un rayonnement pénétrant.

 

        

 

 

 

 

    Fig.9a                                                                 Fig.9b
Traitement d’une parodontite suivant le protocole H²O² + Laser

    3/ un effet thermique efficace permettant soit une hémodynamique locale par vasodilatation, soit une coagulation en profondeur pour combler alvéoles ou lésions osseuses avec un caillot sanguin décontaminé mélangé, si nécessaire, avec des matériaux de substitution ostéoconducteurs ou des prélèvements autogènes ostéoinducteurs.

 

 

 

 

        

        Fig.10a                                                                              Fig.10b
Obturation d’une alvéole avec les effets thermiques d’u laser Diode 980 nm

 

 

6.

 

Toutes ces actions efficaces ont des applications quotidiennes dans de nombreuses indications de notre activité professionnelle et placent les lasers Diodes au tout premier plan des investissements professionnels utiles, avantage complété par une fabrication simplifiée et fiable qui limite au maximum les maintenances nécessaires.

Nous nous limiterons ici à décrire les applications essentielles que nous appliquons quotidiennement depuis quelques années en implantologie.

IV. QUELQUES APPLICATIONS DES LASERS DIODES EN IMPLANTOLOGIE

Les lasers Diodes ont de nombreuses applications en chirurgie implantaire (effet photoablatif … effet biostimulant …) et j’ai choisi de n’évoquer ici que la gestion du risque infectieux qui est une de  nos principales préoccupations dans la chirurgie des maxillaires, les sites donneurs et receveurs restant exposés à la prolifération bactérienne inévitable de l’écosystème bucco dentaire.

Nos recherches menées in vitro et in vivo depuis plus de 10 ans sur les principales bactéries parodonto pathogènes nous ont amenés à la conclusion que le rayonnement laser seul n’avait pas d’action bactéricide efficace,sauf sur Actinobacillus Actynomicetemcomitans.

Ces bactéries sont également résistantes aux antiseptiques oxydant comme le peroxyde d’hydrogène qui est seulement actif sur Actinobacillus et Prevotella Intermedia.

Par contre, l’effet photochimique obtenu par le rayonnement laser sous peroxyde d’hydrogène à 3 % nous donne un effet bactéricide tout à fait satisfaisant sur l’ensemble des bactéries parodonto pathogènes avec une certaine résistance pour Peptostreptococcus Micros qui demande une énergie plus importante et un temps d’application un peu plus long.

Tout ceci a été largement décrit dans de nombreux ouvrages professionnels :

Avances en Odontoestomatologia – fév. 2007 – vol. 23 – pages 127 à 133
Avances en Periodontia e Implantologia – dec. 2007 – Vol.19 – pages 131 à 139

Ces résultats nous ont permis d’appliquer le protocole peroxyde d’hydrogène à 3 % + rayonnement laser dans de très nombreux cas d’infections bucco dentaires, parodontales, péri implantaires avec des résultats souvent très satisfaisants même sur des patients victimes de sinusites ou d’ostéites aiguës ou chroniques.

Les 6 cas cliniques décrits dans cet article sont représentatifs des types d’infections courantes rencontrées en odontostomatologie et qui nous imposaient systématiquement une prudence ou un refus thérapeutique  des actes chirurgicaux envisagés.

Cas clinique N°1  (Patient BE)
Traitement d’un cas de péri implantite par ostéogenèse naturelle.

L’analyse bactériologique de cette péri implantite nous montre une prolifération de Prevotella Intermedia,  Tanarella  Forsythensis,  Porphiromonas Gingivalis accompagnées de Treponema Denticola.

Cette péri implantite sera traitée comme une parodontite, mais au contraire des dents naturelles, nous pratiquons un lambeau d’accès afin d’avoir une vue directe des spires de l’implant et de pouvoir ainsi  faire l’excision du tissu de granulation présent dans les spires de l’implant.

Les instruments ultrasoniques seront employés sous polyvidone iodée dans la poche péri implantaire qui sera ensuite remplie d’eau oxygénée à 10 Vol. avant d’insérer la fibre laser parallèlement au fût implantaire.

7.

Les rafales seront relativement courtes espacées de temps de repos en essayant d’éviter au maximum l’impact de l’implant par le rayonnement laser (Fig. BE-2).

Sur l’image BE1 nous avons l’état initial et la réouverture à 5 mois postopératoires où nous constatons que la simple disparition des bactéries pathogènes a permis une ostéogenèse naturelle, le site ayant été refermé sans aucune adjonction de matériaux de substitution.

 

 

 

 

 

 

              
         Fig. BE-1                                                                                  Fig.BE-2

Il est bien sur tout à fait possible de compléter ce protocole par l’adjonction d’un matériau ostéoconducteur ou par l’incorporation dans le caillot sanguin de copeaux osseux ostéoinducteurs.

Cas Clinique N°2 (patient GR)
Implantation immédiate sur un  site infecté.

Cette patiente traitée par détartrage et curetage successif présentait régulièrement des signes de parodontite agressive avec douleurs gingivales, saignements spontanés et suppurations des espaces interdentaires.

L’étude clinique  montre  la présence d’une canine de lait au maxillaire à gauche à la suite de l’agénésie de la dent n°23. Cette canine de lait nécrosée provoque une suppuration abondante à ce niveau.
(Fig. GR-1).

 

Fig.GR - 1

L’ensemble de la cavité buccale de la patiente sera traité par ultrasons sous polyvidone iodée complétée par le protocole Laser sous eau oxygénée.

La canine de lait sera extraite et le curetage du kyste radiculo dentaire sera effectué avant de remplir l’alvéole avec de l’eau oxygénée.
8.
Le rayonnement laser sera appliqué dans l’eau oxygénée par mouvements rotatifs ascendant puis par mouvements latéraux avec léger contact osseux  dans le fond de l’alvéole. (Fig. GR-2)

Le réglage se situe aux alentours de 2,5 watts en mode pulsé ou mieux super pulsé afin d’éviter la carbonisation de la fibre.

Cette action  décontaminante immédiate nous a permis de poser le jour même un implant en un temps chirurgical afin de permettre la réalisation d’une dent provisoire dans les jours qui suivent.

Le diamètre de l’implant étant relativement bien adapté à l’alvéole de la canine de lait, il n’a pas été nécessaire de placer un matériau complémentaire.

L’image du fût implantaire avant le scellement de la prothèse définitive nous montre l’absence de récidive infectieuse et l’intégration parfaite de cet implant (Fig. GR-3) malgré l’infection parodontale généralisée visible en début d’intervention.

 

 

 

 

 

 

                   Fig. GR-2                                      Fig. GR-3

Cas clinique N°3 (patient RO)
Chirurgie implantaire et régénération osseuse sur un site infecté.

L’état clinique initial de cette patiente était extrêmement préoccupant : une parodontite s’était installée sur l’ensemble des maxillaires avec présence d’une flore parodonto pathogène virulente (Fig. RO-1).

 

 

 

 

 

 

Fig. RO-1                        Fig.RO-2

De nombreuses dents sont à extraire ou d’un avenir très incertain et particulièrement la dent n°13 ainsi que l’implant en remplacement de la dent n°12 qui ne devait sa survie provisoire qu’à sa jonction avec les incisives voisines, la résorption osseuse atteignant plus des 2/3 de la surface implantaire.

Ici le plan de traitement comprendra tout d’abord une remise en état parodontal complète grâce au protocole eau oxygénée + laser (Fig. RO-2) et la vérification bactériologique effectuée après le traitement, nous montrera l’absence de bactéries parodonto pathogènes.
9.
Nous pouvons alors intervenir sur le secteur maxillaire droit avec extraction de la dent n°17 et préparation de tout le secteur compris entre la dent 12 et la dent 17.

Cette préparation comprendra un léger curetage des différentes infractuosités, un dépôt de peroxyde d’hydrogène à 3 % sur l’ensemble de ce secteur puis le balayage avec la fibre laser, la fibre étant au contact de l’eau oxygénée puis au contact osseux avec une position  légèrement oblique.

Le réglage se situera aux alentours de 2 Watts en mode pulsé ou mieux super pulsé.

Cette action va provoquer un double effet :

a) une action décontaminante en profondeur grâce au rayonnement pénétrant
b) un saignement de toute la surface osseuse, le sang venant se mélanger aux ions oxygènes provoquera une hémodynamique locale du site tout à fait favorable à la chirurgie envisagée (Fig. R-O3).

 

 

 

 

 

         

                   Fig. RO-3                                              Fig.RO-4

Nous plaçons immédiatement les deux implants prévus avec une légère surélévation sinusienne par voie crestale pour l’implant placé en remplacement de la dent 16 (Fig.RO-4).

La résorption osseuse engendrée par l’infection de la dent n°17 extraite, ne permettra pas d’enfouir l’implant postérieur jusqu’à la limite crestale. Nous laisserons cet implant à la limite prothétique souhaitable et nous compléterons le défaut osseux par un matériau de substitution qui sera ici des granules de phosphates tricalciques (T.C.P.) (Fig. RO-5).

 

 

 

 

           

           Fig.RO-5                                             Fig.RO-6
                                                
Ce matériau de substitution et l’implant postérieur seront recouverts par une membrane PRF obtenue par centrifugation du sang du patient.

La fermeture, toujours délicate au niveau des sites d’extractions récentes, sera effectuée par points séparés non serrés et la radiographie postopératoire immédiate  nous montrera la surélévation sinusienne effectuée par voie crestale avec apposition dans le puits de forage d’une membrane PRF additionnée de copeaux d’os autogène. (Fig. RO-6)

10.

Dans ces conditions, nous avons préféré laisser les implants enfouis pendant une période 5 à 6 mois avant d’effectuer un contrôle radiographique qui nous a montré la bonne tenue de la greffe postérieure et la bonne intégration des implants.

Cette radio nous a par ailleurs confirmé la guérison osseuse maxillaire et le sauvetage de l’implant placé au niveau de la dent 12 dont l’avenir nous paraissait particulièrement compromis initialement.

Nous avons pu alors réalisé un bridge dento implanto porté en remplacement des dents 13. 14. 15. 16. , en toute sécurité (Fig. RO-7)

Fig. RO-7

Vu le résultat du greffon postérieur, il sera  éventuellement possible à la patiente de placer un implant unitaire au niveau de la dent 17, par la suite.

Cas clinique n°4  (Patient GO)
Gestion par xénogreffe d’un échec de greffon autogène.

Cette patiente a subi plusieurs interventions de chirurgie parodontale qui ont réussi à retarder le processus de déchaussement dentaire dans les régions postérieures, mais ce processus s’est accentué au niveau incisif malgré plusieurs traitements endodontiques et chirurgicaux.

Une greffe autogène a été tentée pour compenser la perte osseuse et la gène esthétique, mais le rejet de cette greffe a imposé au praticien de placer en urgence un bridge provisoire de la 12 à la 22 avant de nous adresser cette patiente (Fig. GO-1).

 

 

 

 

 

 

 

    Fig.GO-1                                        Fig. GO-2

Les études tomographiques réalisées nous confirment une chute osseuse extrêmement importante et qui atteint largement les apex de deux incisives 11 et 21.

11.

 

Sur la face palatine, cette résorption atteint le trou palatin antérieur.

La patiente souhaitant impérativement retrouver son esthétique par une prothèse fixe, il est impératif que nous parvenions à reconstruire ce défaut osseux important. (Fig. GO-2).

L’extraction des deux centrales et l’accès au site nous montrent qu’il n’existe plus aucune paroi osseuse ni vestibulaire ni palatine à ce niveau ; les racines des latérales atteintes par la lésion osseuse  sont dénudées. (Fig. G0-3).

 

 

 

 

 

            Fig.GO-3                                    Fig.GO-4

Nous pratiquerons une préparation du site et une décontamination  par le protocole eau oxygénée + laser avant de placer un matériau de substitution type Bio Oss, mélangé à du metronydazole et à des facteurs de croissance. Cette xénogreffe étant soutenue sur le plan vestibulo palatin par des membranes PRF (Fig. GO-4).

Un bridge provisoire sera bien sur replacé immédiatement et des tomographies de contrôles seront effectuées à 6 mois postopératoires (Fig. GO-5).

 

 

 

 

 

 

     
          Fig. GO-5                                    Fig.GO-6

L’adaptation et l’ostéointégration du greffon étant très satisfaisante, nous avons pu placer deux implants en remplacement des dents 11 et 21 à 9 mois postopératoires (Fig. GO-6).

Ce délai d’attente de 9 mois pour implanter dans un matériau de substitution nous semble un délai raisonnable pour permettre une 1° substitution rampante suffisamment vascularisée.

 

12.

 

Cas clinique n°5  (Patient LA)
Chirurgie implantaire et sinus lift dans un cas de parodontite agressive récidivante

Cette patiente est porteuse d’anciens bridges maxillaire et mandibulaire dans les régions antérieures complétés par deux partiels amovibles au niveau postérieur. Les prothèses avaient plus de 20 ans et cette patiente victime de plusieurs états dépressifs avait subi des traitements parodontaux consécutifs avec déchaussement progressif de la gencive.

L’esthétique se dégradant, les racines ont été masquées au fur et à mesure par des composites plus ou moins esthétiques.

La patiente décide de consulter avant réfection des prothèses pour obtenir une réhabilitation parodontale stable. L’examen bactériologique nous montrera en effet la présence de Porphyromonas Gingivalis – Prevotella Intermedia – Bacteroides Forsythus – Treponema Denticola (Fig. LA-1).

 

 

 

 

 

 

 
  Fig.LA-1                    Fig.LA-2

                                                     Fig.LA-3
        
                                    
Nous pratiquerons tout d’abord une remise en état parodontale complète (H²O² + laser) (Fig. LA-2) afin de rendre la flore bucco dentaire compatible avec une bonne santé parodontale et avec la chirurgie implantaire envisagée.

Nous effectuerons un prélèvement bactériologique postopératoire afin de vérifier l’efficacité de notre traitement : aucune bactérie ne sera décelable après le traitement parodontal (Fig. LA-3).

Les radiographies prises à 7 mois postopératoires nous montrent une régénération osseuse des poches initiales.

La chirurgie prévue : Implantologie maxillaire et mandibulaire sera alors programmée.

 

 

 

 

 

 

13.

Les études tomographiques réalisées (Fig. LA-4) nous laissaient supposer la possibilité de réaliser les sinus lifts conjointement à la mise en place des implants au maxillaire (4 à 5 mm d’os au niveau crestral).

 

 

 

 

       

 

  Fig. LA-4                                    Fig.LA-5

Malheureusement, à droite comme à gauche, nous avons rencontré un  os de très médiocre qualité, qui ne permettait aucune stabilité primaire sérieuse des implants. Nous avons donc décidé de surseoir à la mise en place des implants et de réaliser exclusivement les deux sinus lifts au maxillaire à droite et à gauche accompagnés d’un modelage complet de la crête afin de tenter d’obtenir par la suite un os de meilleure qualité.

Ici également, de l’eau oxygénée à 10 vol. sera déposée sur l’ensemble du site et le laser sera activé au contact de cette eau oxygénée avant de placer la xénogreffe type Bio Os. (Fig. LA-5)

Nous placerons notre xénogreffe mélangée à des facteurs de croissance et à des copeaux osseux autogènes avant de la recouvrir par des membranes PRF afin de conserver le modelage de la crête au niveau crestal prévu.

La fermeture de ce nouveau volume osseux nécessitera un décollement large vestibulaire et palatin afin de tracter les lambeaux et d’obtenir une fermeture hermétique par surjet.

La radiographie postopératoire nous montre la stabilité initiale de la xénogreffe (Fig. LA-6).

 

 

 

 

 

   Fig.LA-6
                        Fig.LA-7

 

                                                    Fig.LA-8
                            
Le temps de cicatrisation de ces deux greffons sinusiens permettra de réaliser la prothèse définitive dento implanto portée à la mandibule (Fig. LA-7) avant d’effectuer la vérification radiographique par coupes axiales et transaxiales à 7 mois postopératoires (Fig. LA-8)

14.

Ces coupes tomographiques nous montrent la parfaite intégration de cette greffe intra sinusienne avec une augmentation de volume osseux conséquente qui doit nous permettre de placer les 4 implants prévus à l’origine (2 à droite et 2 à gauche).

Malheureusement, la patiente traversant régulièrement des états dépressifs plus ou moins importants rencontre  une nouvelle période délicate et se laisse persuader au cours d’une discussion médico dentaire de voisinage qu’il est impossible d’augmenter et d’améliorer le volume osseux et qu’en conséquence, les implants prévus ne tiendront pas !

Après avoir donné les informations d’usage et laissé le temps de réflexion à notre patiente, celle-ci a finalement décidé de ne placer qu’un seul implant de chaque coté ! Etrange décision que nous avons du respecter à notre grand regret car nous avons rencontré, à droite comme à gauche, un os extrêmement satisfaisant qui nous a permis une stabilité initiale des implants tout à fait correcte.

Quel dommage de ne pas avoir profité du volume osseux disponible en postérieur à droite comme à gauche …… (Fig. LA-9 et LA-10)

 

 

 

 

 

 

 

Fig.LA-9                                                                            
                                        Fig.LA-10

En conséquence, nous avons réalisé un bridge dento implanto porté de 9 éléments complétés en postérieur par un petit stellite sur attachements (Fig. LA-11)

 

Fig. LA-11

 

 

 

15.

 

Cas clinique N°6 (Patient UR)
Utilisation des matériaux de substitution pour les grandes reconstructions maxillaires.

L’état parodontal de cette patiente porteuse de 2 bridges anciens s’est tellement dégradé qu’elle ne peut plus supporter le simple contact d’une brosse à dents sur sa gencive.

La mobilité des 2 bridges nous laisse supposer une résorption osseuse considérable, confirmée par les études tomographiques (Fig. UR-1).

L’étude bactériologique nous montre la présence de 7 bactéries parodonto pathogènes majeures dont le complexe rouge particulièrement virulent.

Nous sommes à ce stade conscient qu’une simple extraction des dents sera suivie d’une nouvelle résorption osseuse qui empêchera la mise en place convenable de toute prothèse même amovible. En effet, il serait nécessaire de compenser la résorption osseuse par une hauteur de résine de plus de 2 cm avant d’envisager de placer les dents prothétiques !

 

 

 

 

 

                                            

 

Fig.UR-2    
    Fig.UR-1                                            

Les extractions sont inévitables mais nous pratiquerons initialement une première décontamination suivant le protocole « Peroxyde d’hydrogène + laser » afin d’éviter au maximum le risque de contamination en cours d’intervention.

Après ce 1° assainissement indispensable, le bridge sera extrait avec les racines dans son ensemble et le décollement de la gencive vestibulaire et palatine nous donnera l’accès au volume osseux résiduel (Fig. UR-2).

Par rapport au niveau normal de la crête édentée visible au niveau des anciennes prémolaires gauches de la patiente, nous constatons un effondrement maxillaire complet de tout le secteur antérieur jusqu’au niveau des anciennes molaires 16 et 17 (Fig.UR-3).

Il nous faut décoller le lambeau vestibulaire jusqu’au niveau de l’épine nasal pour obtenir une base osseuse correcte. Et au niveau palatin, nous sommes obligés de décoller jusqu’au voisinage du trou palatin antérieur.

 

 

16.

 

 

 

 

 

 

 

 

Fig.UR-3                            Fig.UR-4

C’est donc une hauteur de plus  de 25 mm au niveau vestibulaire et de plus de 20 mm au niveau palatin qu’il nous faut combler afin d’espérer rendre à la patiente une crête osseuse capable de retenir une prothèse amovible où nous pourrions éventuellement par la suite envisager la mise en place d’implants maxillaires.(Fig. UR-3)

De l’eau oxygénée à 10 volumes sera longuement placée au contact de tout le site receveur et le rayonnement laser (2 watts super pulsé) sera appliqué dans l’eau oxygénée jusqu’au contact osseux jusqu’à apparition d’un saignement superficiel abondant porteur de facteurs de croissance qui nous permettra de placer notre xénogreffe dans les meilleures conditions possible. (Fig. UR-4)

Nous effectuerons un volumineux mélange de Bio oss + métronidazole + facteurs de croissance et nous re- sculpterons complètement ce maxillaire en soutenant notre xénogreffe par des membranes PRF (Fig. UR-5 et 6).

 

 

 

 

 

 

        

          Fig.UR-5                                                                                    Fig.UR-6    

Ce modelage délicat sera effectué jusqu’au niveau de la crête édentée et la fermeture nécessitera un décollage et une traction  minutieuse des gencives vestibulaires et palatins.

Un appareil provisoire pourra être placé deux semaines après cette intervention.

 

 

17.

 

Le résultat clinique et radiographique à 6 mois postopératoires (Fig. UR-7) nous montre un aspect clinique très sain avec une nette augmentation de volume confirmée par les radiographies panoramiques de contrôle.

 

 

 

 

 

 

         Fig. UR-7                                                       Fig.UR-8

Les tomographies panoramiques à 9 mois postopératoires nous montrent une amélioration très encourageante (Fig. UR-8) :

sur les tomographies panoramiques initiales, on constatait une résorption osseuse qui dépassait largement les apex des dents restantes ainsi qu’une opacité des sinus maxillaires à droite comme à gauche
sur les tomographies à 9 mois postopératoires, les sinus sont redevenus parfaitement clairs et les tomographies au même niveau nous montrent une régénération osseuse considérable.
Sur les coupes transaxiales vestibulo palatines (Fig.UR-9), on visualise une très nette augmentation de volume osseux accompagnée d’une parfaite intégration de la xénogreffe qui semble avoir déjà subi un profond remodelage osseux grâce à la présence d’un appareil provisoire qui a permis de contenir et de solliciter l’os dans le sens vertical en évitant au maximum les contacts prématurés et les forces de latéralité.

 

Fig.UR-9

18.

III. CONCLUSIONS

Les 6 cas traités ici ont en commun une infection chronique ou aiguë initiale qui doit être impérativement traitée sans risque d’échec avant d’envisager tout type de chirurgie.

Le traitement adapté doit bien sur être choisi après une analyse rigoureuse clinique, radiographique et bactériologique afin de ne pas méconnaître un éventuel facteur aggravant d’origine endodontique, immunitaire ou autre ….

Si l’étiologie de cette infection  est d’origine bactérienne, le protocole « Peroxyde d’Hydrogène + Laser » nous apportera une solution tout à fait efficace qui, sous réserve d’être conduite au travers d’un protocole rigoureux, permettra un assainissement du site tout à fait favorable à la chirurgie de reconstruction ou implantaire prévue.

Bien sur, l’os autogène reste un matériau de choix grâce à ses propriétés d’ostéo induction mais, sur un site parfaitement décontaminé, les matériaux de substitution peuvent rendre de grands services ainsi que nous venons de le voir sur ces cas cliniques.

La préparation du site receveur au laser permet d’obtenir une hémodynamique du site  favorable à la revascularisation du greffon et l’intégration de copeaux osseux autogènes semble améliorer l’ostéogenèse primaire sans pour autant nous autoriser à ré intervenir avant la fin de la substitution rampante, soit donc 8 à 9 mois après la mise en place de la xénogreffe.

Les travaux menés conjointement avec mes confrères des Universités françaises et italiennes semblent montrer que les sites soumis au rayonnement laser bénéficient d’une accélération de l’ostéogenèse tout à fait favorable à l’apposition d’un matériau de comblement, mais nous restons toujours très prudents sur les délais de ré intervention lorsque le volume ou la qualité osseuse initiale ne nous a pas permis la mise en place et la stabilité initiale des implants.

Tout ceci, complété par l’action biostimulante des lasers que nous utilisons systématiquement après toute intervention chirurgicale, a rendu cette nouvelle technologie indispensable dans notre exercice quotidien.

Les Lasers Diodes nous apportent une aide réellement efficace grâce à leurs effets photoablatifs, thermiques et biostimulants, mais ils deviennent indispensables dans l’effet photochimique sous peroxyde d’hydrogène qui nous assure une décontamination parfaite immédiate complétée par une oxygénation hémodynamique du site receveur favorable à la cicatrisation initiale de nos interventions.

Docteur Gérard REY – Montpellier
                Président
De l’International Medical laser Academy