Optimisation de la gestion du maxillaire postérieur résorbé

Comment optimiser le positionnement tridimentionnel des implants du maxillaire postérieur?

Parution LS 83, Novembre 2019
Auteurs : Dr Luigi Bertaud – Chirurgien-dentiste - Ancien Interne - 97100 Basse-Terre

 

 

 

Le recours aux implants est actuellement la solution de référence en matière de compensation des édentements, toutes étiologies confondues. Des efforts significatifs ont été réalisés dans la quête d’un positionnement tridimensionnel optimal (logiciel de planification. Chirurgie guidée.), tout en respectant un choix de dimensions appropriées à chaque situation clinique. Consécutivement à la perte de l’organe dentaire, plusieurs facteurs vont impacter l’évolution du volume osseux disponible, et aboutir à une réduction du volume « utile »
La réduction de ce volume peut constituer une contre indication relative à la pose  d’implants, ou orienter vers une planification de compromis, qui pèsera sur le pronostic de la restauration implanto-prothétique, comme sur le résultat esthétique.
Le secteur postérieur maxillaire,  révèle une anatomie et un profil de résorption post extractionnelle spécifiques, pour lesquels une approche rationnalisée doit être intégrée, afin de proposer un schéma de prise en charge fiable, systématique.

MÉTHODOLOGIE DIAGNOSTIQUE :

L'anamnèse permet de connaître les antécédents ORL (sinusite maxillaire, antécédents de chirurgie nasale ou maxillaire), l'ancienneté et la cause des  avulsions, le port d'une prothèse amovible.  L'examen endo buccal permet d'évaluer l'état parodontal et muqueux, de caractériser le défect (composante horizontale et verticale) l’espace prothétique, le décalage des bases osseuses. L'examen radiologique (radiographie panoramique et imagerie type cone beam) permet d'évaluer la quantité et la qualité d'os résiduel et d'étudier la résorption dans les 3 dimensions de l’espace.

UN PROFIL DE RÉSORPTION PARTICULIER :

La phase post extractionnelle affecte de façon particulière la région maxillaire postérieure. On peut distinguer classiquement deux segments.

  • L’un antérieur, va subir une fonte centripète, se traduisant par une déficience osseuse dans le sens transversal. L’épaisseur disponible diminue, imposant en l’absence d’aménagement un choix de diamètre implantaire réduit, un positionnement palatin, et une épaisseur osseuse péri implantaire restreinte.
  • L’un postérieur, va subir une réduction du volume dans le sens vertical, par pneumatisation sinusienne. C’est donc le plancher du bas fond sinusien maxillaire qui s’abaisse, imposant dans le meilleur des cas un choix d’implant court.

Ces deux schémas sont typiques, même si toutes les configurations et combinaisons sont observables. Certains facteurs tels l’étiologie de la perte dentaire, la technique d’avulsion, la présence de lésion intra osseuse associée, peuvent également faire varier ce schéma, et appeler des adaptations au niveau de la technique d’augmentation.

Ces deux schémas sont typiques, même si toutes les configurations et combinaisons sont observables. Certains facteurs tels l’étiologie de la perte dentaire, la technique d’avulsion, la présence de lésion intra osseuse associée, peuvent également faire varier ce schéma, et appeler des adaptations au niveau de la technique d’augmentation.

MOYENS THERAPEUTIQUES

Différentes techniques de régénération du tissu osseux sont disponibles pour les aménagements pré implantaires. Deux techniques de référence, utiles à la réhabilitation de cette région, sont le réhaussement du plancher sinusien par abord latéral, et la greffe osseuse d’apposition.

Sinus Lift

Le principe est d'augmenter la hauteur de l'os résiduel par adjonction de matériau entre la crête osseuse résiduelle et la membrane sinusienne qui recouvre le bas-fond du sinus maxillaire, une fois décollée. L'abord du sinus se fait par voie vestibulaire, par levée d'un lambeau de pleine épaisseur, réalisation d'un volet osseux pour accéder au bas-fond sinusien, décollement de la membrane sinusienne, insertion du biomatériau, fermeture étanche du site opératoire.

La mise en place d’implants peut être réalisée dans le même temps opératoire, ou de façon différée, après contrôle de la consolidation de la reconstruction.

Greffe d'apposition

Le principe est d'augmenter l'épaisseur d'os disponible en prélevant un greffon d'os autologue soit au niveau de la branche montante mandibulaire, soit de la symphyse mandibulaire. Le greffon ainsi prélevé, est adapté par retouches successives, au site receveur avant d’être immobilisé par des vis d’ostéosynthèse. Une fermeture muqueuse sans tension, est réalisée en fin d’intervention.

ARBRE DECISIONNEL :

Plusieurs paramètres vont être pris en compte, dans le choix de la procédure à appliquer à la situation clinique parmi lesquels :

  • Epaisseur de crête alvéolaire.
  • Hauteur osseuse résiduelle sous le plancher sinusien maxillaire.

Plusieurs combinaisons sont à considérer, et l’appréciation du volume dit « utile », sera faite en superposant le plus souvent via le logiciel de planification, la situation souhaitée de la prothèse donc de l’implant, et le volume osseux acquis en imagerie cone beam :

  1.  Volume transversal suffisant sur le segment antérieur / Hauteur osseuse du segment postérieur suffisante : Implantation sans aménagement préalable.
  2. Volume osseux transversal suffisant sur le segment antérieur/ Hauteur osseuse du segment postérieur  entre 5 et 8 mm: Sinus lift avec implantation simultanée.
  3. Volume osseux transversal suffisant sur le segment antérieur/ Hauteur osseuse du segment postérieur inférieur à 5 mm : Sinus lift, avec implantation différée.
  4. Volume osseux transversal insuffisant sur le segment antérieur/ Hauteur osseuse du segment postérieur inférieur à 8 mm: Sinus lift, avec greffe osseuse d’apposition, puis implantation différée.

        

CONCLUSION :

Dans la gestion du secteur maxillaire postérieur résorbé en implantologie, l’analyse de la situation clinique initiale doit permettre de dégager un plan séquencé, qui peut comporter un réhaussement par voie latérale et une greffe d’apposition autogène.
Le choix de la technique repose sur la caractérisation du défect dans les sens vertical et horizontal, et doit viser une régénération optimale de l’anatomie naturelle du volume.
L’aménagement pré-implantaire est une des garanties d’un positionnement 3D satisfaisant, d’un choix de dimensions implantaires approprié, et donc d’un résultat long terme favorable.

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