Les comblements osseux et alternatives aux comblements

Le développement de l'implantologie orale expose de plus en plus souvent le chirurgien au problème de l'insuffisance de capital osseux chez certains patients. Cet article présente la synthèse des problèmes qui peuvent se présenter et les solutions à apporter.

 

 

 

LS 67 Les comblements osseux et alternatives aux comblements

Auteur : Pierre Bravetti

Le développement de l'implantologie orale expose de plus en plus souvent le chirurgien au problème de l'insuffisance de capital osseux chez certains patients. Cet article présente la synthèse des problèmes qui peuvent se présenter et les solutions à apporter.

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COMBLEMENTS OSSEUX ET ALTERNATIVES AUX COMBLEMENTS

du Docteur Pierre BRAVETTI
Maitres de Conférences,Praticien Hospitalier  
Docteur d’Université Paris Descartes
Ancien Doyen de la Faculté d’Odontologie de Nancy
Directeur du Collegium Santé de l’Université de Lorraine

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Greffe osseuse autologue : Les sites de prélèvement

Traitement laser-assisté des échecs en implantologie

 

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Introduction:


Le développement de l'implantologie orale expose de plus en plus souvent le chirurgien au problème de l'insuffisance de capital osseux chez certains patients. S'il n'y a pas assez d'os pour avoir une zone d'ancrage suffisamment solide pour un ou plusieurs implants, il est nécessaire de réaliser une augmentation par greffe osseuse ou par la technique de régénération osseuse guidée ou par expansion de crête osseuse qui est la technique la plus délicate et nécessite une longue courbe d'apprentissage.
La chirurgie apporte la possibilité de reconstruire des sites osseux larges et hauts. Les édentements les plus anciens, les crêtes les plus résorbées, l'os quasi inexistant ne sont plus des problèmes insurmontables. Un chirurgien est capable de recréer des conditions idéales, sur le plan anatomique et sur le plan esthétique.
La fonction du futur implant va dépendre de la région concernée. On donnera la priorité à l'ancrage dans les secteurs antérieur mandibulaire et postérieur ou en cas d'édentement total. Au niveau du secteur antérieur maxillaire la priorité sera l'esthétisme.
De plus la technique de greffe va dépendre du secteur concerné. Au niveau des secteurs postérieurs maxillaire on préférera réaliser des levées de sinus, et des greffes alvéolaires pour les secteurs postérieurs mandibulaires et antérieurs mandibulaire principalement pour les reconstructions horizontales.
Les implants courts et de faible diamètre sont aussi une alternative de l'insuffisance du capital osseux à ne pas négliger.
La résorption occasionne très vite un changement morphologique du site d'avulsion qui peut compromettre la mise en place d'implant(s) et/ou un résultat esthétique et fonctionnel.
La Transformation dimensionnelle vestibulaire du site d'avulsion
se traduit par :
-une réduction de 3,1 à 5,9 mm du volume osseux vestibulo-palatin entre 4 et 12 mois post-avulsionnel, soit 50% de perte osseuse.
-une réduction de 0,7 à 1,5 mm du volume osseux Crestal entre 4 à 6 mois post avulsion avec pour conséquence une fragilité de la crête alvéolaire laquelle, se résorbant, favorise la diminution de la hauteur d'os disponible.
Par ailleurs, l'indication d'avulsion d'une racine proéminente en secteur maxillaire antérieur évoque immédiatement une paroi alvéolaire vestibulaire fragile, voire inexistante.
Le devenir de cette paroi est évalué par l'exploration scanner avant avulsion pour ensuite envisager une des possibilités thérapeutiques suivantes :

C'est ce que l'on pourrait une rediffusion...mais, 5 ans après la parution, c'est toujours l'article le plus consulté du...

Publiée par LS Journal Stomato Implanto sur Jeudi 23 juillet 2020

action orthodontique,
mise en place immédiate d'un implant,
comblement alvéolaire préalable à la mise en place immédiate d'un implant.
greffe osseuse d'apposition.

 

1 : Evaluation du déficit osseux


La perte osseuse concerne l’os alvéolaire et plus ou moins l’os basal.
Elle est fonction de la place qu’occupaient les racines dentaires avant la perte des dents.
Les dents monoradiculées ayant une position vestibulaire sur l’arcade, leur perte altère essentiellement la table externe. On parlera de déficit horizontal pour le secteur incisivocanin. On retrouve souvent une crête en forme de lame de couteau . Ce phénomène existe au niveau des prémolaires.

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Dans le dossier D :image 13: coupe anatomique frontale du secteur incisif maxillaire supérieur .la dent est plaquée contre la corticale vestibulaire.

Dans le dossier D :image DSCN1202: coupe anatomique montrant la résorption vestibulaire .lors de la pose des implants dans le secteur antérieur le forage a toujours  une orientation palatine en l’absence de comblement vestibulaire .

Dans le  dossier D image 7: os sec d’un maxillaire inférieur résorbé.
la crête osseuse est en lame de couteau et la résorption est centrifuge avec inclinaison linguale .

Dans le  DOSSIER D image 9 en face de 8 .patient présentant une forte résorption mandibulaire contre indiquant la pose d’implants. Cette résorption est du au port de prothèse amovible complète plus adaptée .l’absence de pression osseuse entraine un remodelage osseux de type ostéoclasie

 

Les dents pluriradiculées occupant la quasi-totalité de l’os alvéolaire, on retrouvera alors un os basal réduit à une fine corticale juste en dessous du sinus: on parlera de déficit vertical pour les secteurs molaires. Les déficits verticaux s’observent dans les maladies parodontales .

Dans le  dossier D image 5 .os sec mandibulaire avec perte osseuse horizontale et verticale

 

 2 : Etiologie des pertes osseuses

                                     2.1. Généralités

Les os maxillaire et mandibulaire sont constitués de deux zones : le corps et les procès alvéolaires. Bien que la démarcation entre ces deux parties ne soit pas nettement marquée et que le tissu osseux qui les constitue soit identique, chacune a des caractéristiques anatomiques et fonctionnelles propres (Ouhayoun et coll, 1995).
Dès sa constitution terminée, l’architecture osseuse, cartilagineuse et tégumentaire faciale subit une involution. L’os alvéolaire maxillaire et mandibulaire est particulièrement touché par ce processus, notamment en cas d’édentation non compensée.
En effet, la perte d’une dent est inévitablement suivis d’une fonte plus ou moins importante de l’os alvéolaire car les procès alvéolaires naissent avec l’éruption des dents et disparaissent avec leur perte. Cette résorption est variable d’un individu à l’autre, s’effectue principalement à partir du côté vestibulaire et affecte considérablement la largeur et la hauteur de la crête.
La plupart des dents présentent une corticale osseuse mince et vestibulaire, ce qui compromet le potentiel réparateur succédant une extraction dentaire. Ceci aboutit à un mode de résorption qui place l’os alvéolaire dans une position plus linguale et apicale que celle du parodonte normal.
Nevins et coll. (1994) ont identifié une perte approximative d’un tiers de la paroi vestibulaire osseuse dans le mois qui suit l’extraction.
Dans le dossier D  image 6 . coupe anatomique sagittale incisivo-canine mandibulaire .la concavité vestibulaire ,suite à la résorption, contre-indique une pose d’implant sans greffe osseuse .

La réduction de crête résiduelle est un processus chronique progressif dont le cours varie non seulement entre différents individus mais également chez un même individu à différents moments.

On observe que la plus grande proportion de perte osseuse arrive la première année de l’extraction dentaire, le processus se prolongeant à un rythme plus lent les 25 suivantes.
La résorption la plus importante survient lors des trois premiers mois qui suivent l’extraction (environ 80% de la perte osseuse observable sur deux ans est déjà présente dès le troisième mois post-extractionnel).
La perte osseuse mandibulaire est quatre fois plus importante que celle du maxillaire.
La morphologie des crêtes alvéolaires édentées est très variable selon la situation de l’édentation, son importance quantitative et qualitative. La forme des crêtes édentées varie également selon le degré de résorption osseuse alvéolaire et selon la perte osseuse accompagnant l’avulsion dentaire, l’alvéolectomie, la fracture alvéolaire. En dehors de toute pathologie locale, la perte des dents constitue l’élément déclenchant de la résorption osseuse maxillaire et/ou mandibulaire .
Dans le dossier D: image 23 .coupe radiologique frontale avec une importante résorption vestibulaire et linguale .On visualise une forte corticalisation osseuse entrainée par l’action musculaire de l’abaisseur de la lèvre inférieur , le genioglosse et le geniohyoidien .

Un diagnostic précis  de la perte de substance doit précéder toute réhabilitation d’un espace édenté. Ainsi la temporisation permet d’évaluer avec précision la « perte de volume ».

                                       2.2.  Les différentes étiologies


         2.2.1.:Origine traumatique

Expulsion accidentelle avec fracas osseux;
Fracture radiculaire et osseuse;
Prothèse amovible partielle mal adaptée;
Extraction mal conduite.

Le premier acte entraînant l’édentassions étant l’extraction dentaire, il est évident que cet acte doit être réalisé dans des conditions optimum de conservation osseuse et il s’impose de prendre diverses précautions : le maintien des procès alvéolaires entre le pouce et l’index, des pressions progressives exercées sur l’os à l’aide de l’élévateur contribuent à prévenir une fracture de la corticale vestibulaire lors d’une extraction .

 image 13 . Les dents maxillaires supérieures incisives et canines sont plaquées contre la corticale vestibulaire  qui s’amincit lors du vieillissement .il est important de respecter cette corticale lors des avulsions .

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 Par exemple, pour les molaires qui comportent souvent des racines divergentes, nous procéderons à une séparation de racines à l'aide d'une fraise Zekrya chirurgicale afin d'extraire la dent racine par racine et ainsi de limiter les risques de fracture de la corticale. Lors d'une alvéolectomie, la résection osseuse se réalisera à minima sous une irrigation abondante afin d'éviter tout échauffement de l'os, la piézochirurgie eut également être utilisée avec des inserts permettant une luxation moins traumatique


                      2.2.2.: Origine infectieuse

Parodontite, surtout à un stade avancé ou terminal;
Lésion péri-apicale, ou latéraux-radiculaire, d'origine endodontique, ayant détruit une table osseuse;
Echec implantaire (péri-implantite)


                   2.2.3.: Origine Congénitale

micrognnathie;
oligodontie;
fentes.


             2.2.4.:  Origine Physiologique
                                       a) La  résorption

    Les résorptions consécutives aux pertes dentaires: l'os supporte et amortit les contraintes fonctionnelles que subit l'organisme. Les activités mécaniques stimulent l'ostéo-formation et diminuent la résorption. A l'inverse, l'absence d'activité mécanique comme lors de la perte des dents, aboutit à une résorption. A l'inverse, l'absence d'activité mécanique comme lors de la perte des dents, aboutit à une résorption des crêtes édentées. L'os alvéolaire, perdant toute stimulation, ne peut que se résorber. En effet, la perte d'une dent ou des dents, implique une diminution brutale de la charge transmise à l'os: la résorption  est immédiate et importante

Dans le dossier D :image 1154  mandibule peu résorbée au niveau du secteur molaire .la corticale est épaisse ,l’os spongieux est dense avec une belle trabéculation .Lors de nombreux cas clinique cet os trabéculaire est remplacé par de la moelle osseuse graisseuse qui donne des image ostéolytique radiologique . ces cellules graisseuse auraient un potentiel de transformation osteoprogenitrice en cas de stimulation osseuse .

                                b)  Le vieillissement
L'étiologie peut être multifactorielle: plus les cofacteurs sont nombreux, plus la résorption de la crête devient extensive .
Dans le dossier D:
 ,image 7231. résorption horizontale au niveau antérieur et verticale au niveau molaire sur ce maxillaire sec supérieur .

 image 7246 -7252 au cours du vieillissement normal, on observe une diminution de l’épaisseur de la corticale vestibulaire ,au niveau antérieur du maxillaire supérieur .les racines antérieures sont plaquées contre la corticale vestibulaire

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3: Les différentes possibilités d'aménagement pré implantaire

L'implantologie avec le principe d'ostéo-intégration des implants a permis ces dernières années des évolutions considérables dans la prise en charge des traitements prothétiques des patients selon les différents types d'édentements. Les divers comblements osseux associés à un traitement implantaire ont permis d'élargir les indications et d'essayer de compenser l’impossibilité anatomique en utilisant les greffes osseuses et les matériaux de substitution.
Lorsque le volume osseux résiduel dans le secteur à implanter s'avère insuffisant pour permettre un ancrage de l'implant satisfaisant, ou lorsque le volume osseux est suffisant mais conduira à un résultat inesthétique, une régénération osseuse pré ou per implantaire devra être envisagée.

 

                          
3.1:  Augmentation de crête

    On distingue différents types de pertes osseuses:
Les pertes osseuses verticales qui sont les plus difficiles à reconstruire et gardent un pronostic réservé,
Les pertes osseuses horizontales, dans ce cas le mur alvéolaire conserve une hauteur suffisante mais son épaisseur est fortement réduite, la crête a alors la forme d'une lame osseuse.
La mise en place de greffes osseuses autogènes ou de divers matériaux de substitution sur le versant vestibulaire de l'arcade permet  de pallier au manque d'os et présente généralement un pronostic favorable.

 

3.2.Technique Chirurgicale

    Les techniques Chirurgicales d'augmentation de crête, qu'elles soient horizontales ou verticales, correspondent aux techniques de régénération osseuse guidée (ROG).
    Dans ces techniques un comblement osseux sera utilisé, celui-ci peut être de différents origines : autogreffe, xénogreffe ou matériaux synthétiques. Une membrane sera utilisée afin de réaliser une exclusion tissulaire pour permettre une régénération osseuse en évitant la colonisation par des cellules des tissus gingivaux.
    Cependant, on eut également réalisé une augmentation de crête avec un matériau d'origine synthétique sans utiliser de membrane, dans ce cas seul le lambeau, correctement replacé sur le site opératoire permettra le maintien du matériau.

 

3.3. Les Différents matériaux: les Etudes

3.3.1. Utilisation de βTCP
    Fübinger R et K, ont réalisé une étude en pratique privée concernant l'emploi de granules de phosphate tricalcique β dans la régénération osseuse ; celle-ci est basée sur des coupes histologiques et sur la stabilité à long terme des implants dentaires mis en place. Durant 6 ans, 26 patients ont subi 22 augmentations de crête avec 40 implantations immédiates, des échantillons ont été prélevés sur les zones traitées. La résorption et la transformation du βTCP ont pu être mises en évidence lors d'examens histologiques. Les granules de βTCP n'ont montré aucune interférence avec le processus de néoformation osseuse. Le moment idéal pour insérer l'implant se situait vers 4 mois et demi après le comblement. Les implants sont restés parfaitement intégrés, avec un taux de réussite de 100%. Il a été conclu que les granules de βTCP constituaient un matériau de substitution osseuse approprié, même sans l'apport d'os autogène ou de tout autre produit.
Il existe actuellement un mélange de βTCP et de Collagènes sous forme d’éponge (Matribone®) cas clinique K).
  ,
cas clinique :patient de 73 ans ayant subi une implantation coté droit depuis 13 ans .aucune perte osseuse n’est à signaler dans ce secteur  .une implantation est prévu coté gauche .le plan de traitement retenu est 2 implants dans le secteur 27 avec pose d’un bridge relié à 24, 25.Une  éponge composé de collagène ,d’hydroxyapatite et de beta phosphate tricalcique est insérée au niveau de 26 pour compenser la perte osseuse et permettre un pontique prothétique correcte (MATRIBONE,BIOMUP) .le comblement sinusien a été écarté car le patient a refusé cette hypothèse d’autant plus qu’il a eu un avc 13 mois auparavant .le patient est sous anti-agreguant plaquétaire  ,son état général est
satisfaisant malgré une élocution difficile .

          Dossier K :
          7709:prescription d’un orthopantommogramme et d’ une 3D acuitomo  avant l’implantation ,on observe aucune perte osseuse implantaire au niveau du secteur droit .au niveau du secteur gauche la hauteur d’os est favorable à la pose d’implants dans le secteur 27,28 .

          7710 :bridge implantaire posé 13 années auparavant ,il n’existe aucune récession gingivale .
       
      7707: coupe sagittal montrant le défaut osseux vertical en 26 et présence d’os dans le sens vertical au niveau de 27-28
          7719 :incision décalée sur la crête et décharge  curviligne dans le secteur 28

     7720 décollement du lambeau
     7721  et 7724 pose des implants longueur 10 mn ,diamètre 4mn (Euroteknika type natural )
    7725 dépose du porte implant et mise en place des vis de couverture .
    7696 éponge de biometriaux et collagène (MATRIBONE,BIOMUP ) Il s’agit d’ un mélange d’atelocollagene type 1 et 3 et un mélange d’hydoxyapatite et beta phosphate tricalcique,respectivement 60 pour cent pour  le premier  et 40 pour-cent pour le deuxième ;
    7679 traçabilité du matribone (biomup)
      7726 ,7728 glissement du matribone sous le lambeau secteur 26 pour récupérer la perte vestibulaire ,le matériau sera imbibé de sang avant la fermeture du lambeau ,il est important de ne pas tremper ce biomatériaux dans du sérum physiologique a cause de l’isotonicité .
    7729 fermeture hermétique du site .

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3.3.2. Utilisation de Bioverre.
    Dans un travail sur le traitement  des défauts crestaux, Knapp a étudié l'utilisation d'une greffe de Perioglass avec une membrane PTFE-e renforcée au titane sur 12 Patients. La surface de l'os cortical est perforée en plusieurs points, à l'aide d'une petite fraise boule, pour faciliter le saignement de l'os et l'implantologie 24 à 29 semaines après.

    La variation de largeur des crêtes va d'une perte de 1 mm à un gain de 4,5 mm, avec un gain moyen de 1,1mm. La moyenne est de 2mm sur les cas de membranes non exposées. Pour les défauts crestaux, il n'y a pas de différence d'épaisseur de crête entre maxillaire et mandibule, avec un gain moyen de 1,1 mm. La variation de hauteur des crêtes va d'une perte de 2mm à un gain de 0,5mm.
    Les biopsies montrent des résultats très divers, le pourcentage osseux varie de 0% à 79% avec une moyenne de 21,6%.

    
En conclusion, ils ont observés une grande variabilité entre les patients. La plupart des particules résiduelles du greffon étant encapsulées dans du tissu conjonctif, les bio verres sont déconseillés pour augmenter le volume des crêtes avant l'implantation.

3.3.3. Utilisation de différents types de matériaux et comparaison
    Lors d'une étude animale, Von Arx et al, ont comparé l'utilisation du phosphate tricalcique, de l'os lyophilisé déminéralisé et de l'os autogène, avec et sans membrane, en tant que matériau de substitution osseuse pour augmenter la crête alvéolaire chez 3 chiens. Les sites greffés par de l'os autogène avec une membrane de protection montrent d'excellents résultats, alors que ceux sans membrane subissent une résorption crestale diminuant le résultat du traitement. Les sites greffés avec le phosphate tricalcique ou l'os lyophilisé montrent des résultats inconstant avec parfois une encapsulation des particules dans le tissu conjonctif.
    Toutes ces études sont difficilement comparables, puisqu'elles portent sur différents modèles, différents sites,.....Il est donc difficile de conclure.
    Cependant, on peut voir que le meilleur moyen d'augmenter une crête alvéolaire reste l'os autogène, avec un bénéfice d'autant plus important que sera utilisée une membrane de protection. Mais l'hydroxyapatite semble être une alternative offrant des résultats acceptables : en effet, elle permet combinée à de l'os autogène, d'augmenter le volume de greffe en ne prélevant qu'une partie du volume à greffer sans diminuer la qualité du greffon. Il semble même que cela permette de limiter sa résorption au cours du remaniement osseux grâce à ses propriétés ostéoconductrices. Elle peut également être utilisée comme matériau de comblement unique, éventuellement associée à l'utilisation d'une membrane de protection, avec des résultats acceptables, évitant ainsi le recours à un second site opératoire pour le prélèvement de l'os autogène.
 DOSSIER i  :coupe 3D acuitomo frontale dans le secteur mandibulaire antérieur .
                                
11: avant greffe osseuse
12 après greffe osseuse,cicatrisation du prélèvement ramique .

 

                                3.2.  Lors du comblement alvéolaire

    L'extraction d'une dent, si elle conduit à une néoformation osseuse à l’intérieur de l'alvéole dentaire, s'accompagne toujours d'une réduction du volume alvéolaire tant dans le sens vertical que transversal. Cette perte de volume osseux sera évidemment plus conséquente si l'extraction s'est soldée par l'élimination d'une partie de la paroi osseuse vestibulaire.

    La réduction du volume alvéolaire conduit à des problèmes thérapeutiques : difficulté, voire impossibilité de mettre en place des implants ou d'adapter une prothèse amovible. Cela conduit également à des intermédiaires de bridges de hauteur significativement supérieure à celle des dents piliers.
    La conservation du volume osseux après extraction constitue donc un objectif prioritaire à atteindre, et l'utilisation de matériaux de substitution osseuse dans ce cadre paraît à priori tout à fait justifiée.

Technique chirurgicale :
        
    Après l'extraction dentaire, on procède à la révision et à la détersion de l'alvéole, on récupère alors quelques gouttes de sang qui seront mélangées aux granules de matériaux pour former un coagulum. Ceci permet également de rendre le matériau plus facilement manipulable.     L'ensemble est mis en place à l'intérieur de l'alvéole déshabitée à l'aide d'une spatule et condensé délicatement sur toutes les parois alvéolaires à l'aide d'un fouloir à amalgame stérile et spécifiquement dédié à cet usage. La bonne mise en place du matériau a pour but d'empêcher une migration apicale des tissus mous. Ensuite les berges gingivales de l'alvéole doivent être suturées afin d'éviter toute fuite du matériau ainsi qu'une possible colonisation bactérienne. Le plus souvent la réalisation d'un lambeau est nécessaire afin de réaliser des sutures hermétiques des berges. Ces conditions sont essentielles pour obtenir une néo vascularisation et une colonisation du biomatériau.

                3.3. Régénération osseuse guidée (ROG)


Les techniques de régénération osseuse, servant à traiter des défauts osseux avant ou pendant la pose d'implants ont fait l'objet de nombreuses publications. Il apparaît que les résultats sont fiables et prévisibles. Cependant, ces techniques chirurgicales sont délicates et la mise en œuvre de protocoles opératoires très rigoureux en assure le succès.
3.3.1.Les principes biologiques.
    Les principes biologiques de la régénération osseuse guidée (ROG) sont directement dérivés des principes de la régénération tissulaire guidée, développés en parodontologie. Au cours de la cicatrisation d'un site d'extraction dentaire, l'invagination des tissus mous à l'intérieur de l'alvéole freine le processus de réparation osseuse et tend à initier une résorption secondaire des rebords osseux résiduels. L'isolement et la protection du caillot sanguin peuvent donc exclure les cellules épithéliales et conjonctives .Ils favorisent la prolifération des cellules à fort potentiel ostéogénique, accélèrent la maturation osseuse physiologique, évitent la résorption secondaire et aboutir ainsi à la formation d'un os cortialisé dont le volume est préservée

3.3.2. Les Indications

Les indications de la ROG sont multiples:
préservation du volume d'une crête au stade de l'extraction,
augmentation du volume d'une crête édentée,
aménagement d'un volume osseux péri-implantaire au stade de l'implantation,
protection d'une greffe osseuse pour éviter sa résorption,
mise en place immédiate d'un implant dans une alvéole,
augmentation verticale de la crête osseuse.

    La ROG est aujourd’hui bien codifiée. Des membranes spécifiques ont été développées. Les membranes qui font l'objet de plus de publications sont les membranes PTFE (membranes en polytétrafluoréthylène expansées comme la GTAM); elles sont non résorbables et présentent des qualités de biocompatibilité, d'herméticité cellulaire, de rigidité et d'intégration tissulaire qui en font un matériau de référence.
    Les membranes résorbables actuellement proposées, présentent le grand avantage de ne pas nécessiter de deuxième temps opératoire pour leur dépose. Cependant, ces membranes doivent rester occlusives pendant suffisamment de temps (c'est-à-dire plusieurs mois) pour remplir leur rôle.
    Plus récemment des membranes résorbables très souples ont été proposées pour maintenir des fragments d'os ou de biomatériaux. Leur utilisation ne déroge pas aux principes généraux de la régénération osseuse guidée.


3.3.3..Les principes techniques
Les principes techniques de la régénération osseuse guidée qui doivent être rigoureusement respectés pour assurer la fiabilité de la méthode peuvent être résumés en deux points :
Les conditions muqueuses doivent assurer un enfouissement total de la membrane pendant toute la phase de cicatrisation;
La membrane doit ménager un espace suffisant qui préfigure la quantité de tissu osseux à régénérer. Parmi les moyens mis à disposition pour créer et maintenir l'espacement, il faut donc distinguer quatre modes différents:
les membranes renforcées,
les vis d'espacement,
l'os autogène,
les matériaux de substitution osseuse.

      Dans tous les cas, la membrane doit être fixée et stabilisée afin d'assurer l'herméticité cellulaire. Une mobilisation même minime de la membrane risque d'entraîner une encapsulation fibreuse non pas liée à un processus inflammatoire comme après une exposition prématurée, mais à une réaction de type pseudarthrose.
     Les techniques de régénération osseuse guidée sont efficaces pour augmenter horizontalement et de façon moindre verticalement, le volume d'une crête osseuse. Cependant, le plus souvent les membranes sont utilisées pour recouvrir, soit une greffe osseuse, soit un matériau de substitution osseux.
3.3.4. Technique Chirugicale

      La réussite du traitement dépend dans un premier temps du bon décollement du lambeau. Cela nécessite donc une incision supra crestale de pleine épaisseur étendue au-delà de deux à trois dents bordant l'édentement et généralement deux  incisions de décharge de part  et d'autre du site receveur.
       Les incisions de décharge, même si elles retardent la cicatrisation et augmentent le risque d'exposition de la membrane, permettent la levée d'un lambeau qui ne subira aucune tension lorsqu'il sera replacé après l'augmentation du volume de crête. Une bonne incision et un décollement atraumatique du lambeau favorisent la fermeture primaire et la cicatrisation immédiate.
       La zone découverte doit alors être débarrassée de tout tissu conjonctif, des débris radiculaires éventuels et des petites irrégularités. Le site receveur doit être le plus propre possible afin d'augmenter les chances de réussite du traitement.
  Le site osseux doit être perforé, surtout sur les corticales très denses, avec une fraise boule de petit diamètre, afin de permettre une communication avec les espaces médullaires et la migration cellulaire. Les facteurs de croissance issus du sang et protéines issues de l'os du patient vont ainsi pouvoir s'accumuler sous la membrane.
        Si l'augmentation verticale est limitée à 1-2mm, l'utilisation d'une membrane seule est suffisante. Dans le cas où l'on recherche une augmentation plus conséquente, la technique de régénération osseuse guidée seule ne semble pas suffisante et il faut y associer l'apport d'une greffe osseuse.

         La taille du défaut est mesurée et la membrane est adaptée afin de permettre un recouvrement des berges osseuses de 3 mm environ. Le contact avec les dents adjacentes sera évité afin de minimiser les risques d’exposition de la membrane.
          La membrane est alors fixée à la corticale linguale ou palatine, à l'aide généralement de micro vis ou de de micro clou. La membrane est alors récliné du coté où les vis ont été posées, en attente de l'apport osseux. Le substitut osseux généralement présenté sous la forme de particules plus ou moins de gros diamètre, est placé sous la membrane, il sera hydraté préalablement avec du sérum physiologique ou du sang provenant du site receveur puis les granules sont tassées dans de défaut osseux (ceci sans excès afin de permettre un apport suffisant du sang).
     Une fois l'apport osseux réalisé, la membrane est rabattue du coté vestibulaire. L'utilisation de vis de fixation permet de maintenir la membrane dans la position souhaitée, ce qui peut se révéler difficile dans les régions peu accessibles. Toute tension excessive du lambeau peut compromettre le traitement, c'est pourquoi après la dissection du lambeau, un essai de fermeture permettra de s'assurer qu'il n'existe pas de tension et qu'il possède une laxité suffisante pour être repositionné sans tension.


    Les sutures, enfin, jouent un rôle important dans le recouvrement correct  du site comblé. Elles vont guider la cicatrisation et assurer l'herméticité du lambeau.

     Après une période de 10 à 14 jours, les sutures seront déposées si la cicatrisation semble suffisante. Le praticien optera pour des sutures discontinues, de type matelassier pour fixer le lambeau sans tension, de façon à assurer une cicatrisation correcte et rapide.
    Dans tous les cas d'augmentation des structures osseuses, le port de prothèse adjointe à appui muqueux ne sera pas autorisé. La pression de la prothèse peut provoquer une exposition de membrane et des déhiscences du lambeau, compromettant le résultat de la greffe.

cas clinique Dans le dossier A :patient âgé de 40 ans qui à subit un traumatisme sur la dent 21 avec expulsion ,une implantation différé est décidé après comblement osseux par chips spongieux et mise en place d’une membrane covamax(biomup) :
                   7342 : expulsion de 21 et disparition de la corticale vestibulaire
                   7347: détersion de la zone et curetage
                    7352/ mise en place des chips spongieux après broyage
                     7355 mise en place d’une membrane covamax ;cette membrane est choisie a cause de sa rigidité et de son épaisseur et ne nécessite pas une fixation par vis .
                     7357 la membrane est placée sans interférer dans les espace interdentaire et au niveau des dents adjacentes ,il faut l’apposer sèche ,elle sera imbibé par le sang du patient ;
                   7359 suture du site

                   
IM 27342-7347-7352-7355-7357-7359.


      
 4:  Bio ingénierie de la régénération du tissu osseux.

La technique de référence en matière de comblement osseux est l'autogreffe.
Dans le  dossier E. greffe osseuse.cas clinique
 patient âgé de 27 ans ayant subi l’expulsion de 21 après une  chute en vélo . une greffe osseuse est décidée étant donné la perte osseuse horizontal et vertical .le prélèvement osseux est mentonnier .
                      1532 état initial après avulsion
                        1534 greffe osseuse ,mise en place du premier prélèvement
                        1537 vissage des deux greffons mentonnier .


    Les propriétés d'ostéo-induction de l'autogreffe sont liées à la présence de cellules ostéogéniques et de facteurs de croissance tels que les Bone Morphogénétiques Protéine (BMP).
    Les substituts osseux utilisés actuellement servent simplement de support passif à la cicatrisation osseuse, car ils ne possèdent pas d'éléments biologiques ostéoinducteurs.
    L'absence d'ostéoinduction est une limite majeure dès lors que l'on veut utiliser ces produits pour traiter des défauts de volume important. De nombreuses recherches sont en cours afin de développer des matériaux qui posséderaient les propriétés de l'autogreffe sans en avoir les inconvénients : quantité limitée, morbidité du site donneur. Deux stratégies sont actuellement développées : la première consiste à utiliser des facteurs de croissance (BMP) et la deuxième, à « cellulariser », le matériau avec des cellules ostéogéniques.

 

5.  Les membranes


5.1. Définition:


      Les membranes permettent de créer une barrière physique entre le défaut osseux et les cellules épithéliaux-conjonctives afin de protéger le caillot sanguin et favoriser la recolonisation du défaut par des cellules osseuses. Les membranes sont principalement utilisées dans les traitements de régénération osseuse guidée et de régénération tissulaire guidée .Elles sont aussi utilisées pour prévenir la résorption osseuses post-extraction en étant placées directement sur l'alvéole ou en étant associées à un comblement alvéolaire. Une grande variété de membranes existe, différenciées par les biomatériaux qui les constituent et leurs caractéristiques physiques, afin de répondre à toutes les indications cliniques.

5.2. Indications et types d'utilisation:


    Les membranes peuvent être utilisées seules ou associées aux matériaux de comblement:
        5.2.1. Les membranes associées aux matériaux de comblement
    Plusieurs études ont montré une préservation de dimensions de l'alvéole après l’avulsion lors de l'utilisation de matériaux de comblement tels que les xénogreffes avec des membranes.
       On observe une accélération de la formation osseuse pendant les six premiers mois de la cicatrisation lorsque les alvéoles comblées sont protégées par une membrane. La membrane serait ostéo-conductrice. Elle joue un rôle important dans la cicatrisation initiale en agissant comme un agent ostéo-promoteur et favorise la régénération osseuse. Cependant, les alvéoles protégées par une membrane ne présentent pas une quantité d'os néoformé plus importante que les sites non recouverts par une membrane et ceci à n'importe quel moment de la cicatrisation. L'utilisation des membranes en association avec les matériaux de comblement n'apporterait donc pas un bénéfice significatif . La préservation des dimensions de l'alvéole observée dans une étude récente serait seulement due aux matériaux de comblement.
    Quand elles sont utilisées avec les greffes osseuses (type greffe en onlay) ou comblements osseux pour renforcer la crête édentées, l'avantage clinique est certain. Leur rigidité protège le site en amortissant et en évitant les micros mouvements responsables de la nécrose et de l'accélération de la résorption du comblement. Elle fait office de barrière durant la phase critique de cicatrisation.     Elle évite la croissance épithéliale et réserve un espace pour la régénération osseuse.
        5.2.2. Les membranes seules
    L'étude de HOFFMANN porte sur l'utilisation des membranes seules (membranes d-PTFE) afin de favoriser la régénération des alvéoles post-extractionnelles. Il a réalisé pour cela 276 extractions dont les alvéoles ont été recouvertes d'une membrane et d'un lambeau. Après 12 mois de cicatrisation, le volume osseux est significativement préservé. Les membranes utilisées seule servent donc à la préservation des tissus osseux après une avulsion.
    Une autre étude a comparé les effets des membranes utilisées seules (membrane résorbable) des matériaux de comblement seuls et les membranes associées aux matériaux de comblement pour éviter les résorptions osseuses suite aux avulsions. Les alvéoles uniquement protégées par une membrane montrent des résultats équivalents aux autres types de traitements préventifs (2,9mm pour les membranes seules, 2,4mm pour les membranes associées au matériau de comblement et 3mm pour le matériau de comblement seul). Les membranes utilisées seules peuvent donc assurer une prévention de la résorption équivalente aux matériaux de comblement seuls, mais leur association n'apporte pas de bénéfice visible. Cependant, ce traitement est compromis en cas de collapsus de la membrane. En effet, si les murs osseux persistant ne permettent pas de soutenir la membrane, alors on aboutit à l'échec du traitement.
Cela Dépend aussi du nombre de murs pour l'apport vasculaire .
    En résumé, l'utilisation d'une technique mixte est préconisée pour les alvéoles présentant un défaut osseux résiduel supérieur à 1cm3 afin de limiter les complications cliniques. Le matériau de comblement sert de matrice à la néoformation osseuse et maintient la membrane, tandis que cette dernière stabilise le caillot sanguin et isole les tissus conjonctifs.

5.3. Cahier des charges


    Les membranes doivent donc être biocompatibles, imperméables aux cellules épithéliales et conjonctives et perméables aux facteurs de croissance. Elles doivent également maintenir un espace suffisant en résistant à la pression des tissus périphériques, être faciles d'utilisation et avoir un haut degré de résorption pour les membranes résorbables. Elles ne doivent pas interférer avec le tissu néoformé et doivent rester en place pendant 4 à 6 semaines sans être exposées ou colonisées par des agents pathogènes. Il existe un grand nombre de membranes présentant chacune des avantages et des inconvénients. Le choix se fait donc en fonction de la situation clinique. Les membranes sont classées en deux catégories : les membranes résorbables et les membranes non résorbables.

5.4.:Types de Membranes:


5.4.1 Membranes non résorbables

    Les membranes non résorbables ont l'avantage d'être facile à manipuler et à fixer à l'aide de vis ou de clous spécifiques sans les détériorer. Certains types de membranes non résorbables sont renforcés par une armature en titane afin d'améliorer leur résistance et leur modelage. Elles sont destinées à rester sur le site opératoire pendant plusieurs semaines et permettent donc une régénération osseuse. Leur utilisation nécessite obligatoirement une deuxième intervention pour les retirer ce qui augmente le coût du traitement, le risque d'infection et le temps de cicatrisation. Dans certaines situations les membranes non résorbables sont particulièrement indiquées notamment lorsque la gestion des tissus mous est difficile.

    a) Les membranes Téflon: GORE TEX
    Ce sont les toutes premières membranes utilisées pour  favoriser la régénération osseuse et celles qui disposent du plus important recul clinique.     Elles sont constituées d’elytétrafluoréthylène expansé (e-PTFE). Leur porosité est asymétrique, elles sont perméables aux fluides vasculaires mais imperméables aux cellules épithéliales et conjonctives. Les membranes Téflon sont disponibles sous trois formes :
La Gore Tex Parodontale Matériel (GTPM) qui est surtout utilisée pour la régénération tissulaire guidée
La Gore Tex Augmentation Matériel (GTAM) qui est utilisée pour la régénération osseuse guidée et qui possède deux parties : une interne et une externe moins rigide
La Gore Tex Régénérative Matériel Titane Renforced (GTRM-TR) qui est utilisée en parodontologie et en implantologie et qui est renforcée par une structure en titane afin d'être lus maniable, de ne pas se déformer sous le poids du lambeau et de protéger le caillot sanguin.
    
    b) Les membranes titanes
    Les membranes titanes sont des membranes rigides et non poreuses. Elles présentent un taux d'échec important en raison de leur non porosité qui n'assure pas une vascularisation suffisante et en raison d'un risque d'exposition élevé.
    c) Les membranes biobranes
    Ces membranes sont synthétisées à partir d'un mélange hypo-allergène de peptides purifiés provenant du collagène : une couche externe semi perméable à base de silicone et une couche interne à maille très fine à base de nylon. Elles sont adhérentes, durables, flexibles, et non allergènes. Leur porosité permet le passage de molécules notamment des antibiotiques, mais elles restent imperméables aux bactéries.
     d) Les membranes nucléo pores
    Les membranes nucléo pores sont des membranes biologiquement inertes. Elles possèdent une structure polymétrique très fine à base d'acétate et de nitrate de cellulose purs ce qui les rend hydrophiles. Elles se caractérisent également par des pores uniformes d'un diamètre compris entre 0,025 µm et 10 µm et a une épaisseur de 90 à 170 µm. Elles sont très fragiles ce qui les rends difficiles à manipuler.
    e) Les filtres membranes nucléopores
    Les membranes nucléo pores sont des membranes lisses composées de polycarbonates dont les perforations calibrées sont obtenues par des bombardements ioniques. Le diamètre des pores est compris entre 0,015 µm et 12 µm.

            5.4.2. :Membranes résorbables    

    Les membranes résorbables sont constituées de collagène synthétique ou naturel. Leur résorbabilité est leur principal avantage puisqu'elle supprime la deuxième intervention de retrait de la membrane. Leur élimination se fait par le biais d'une hydratation, d'une déformation, d'une dégradation et d'une résorption ce qui n'interfère pas avec la cicatrisation osseuse. Elles présentent également un meilleur rapport efficacité/ coût et une diminution des complications post-opératoires. Néanmoins, leur vitesse de résorption est variable d'un individu à l'autre en fonction des degrés d'inflammation, ce qui diminue la prédictibilité du traitement. La résorption peut se produire avant la fin de la régénération osseuse complète et interférer avec la cicatrisation. Une membrane doit idéalement restée en place pendant 4 à 6 mois minimum.Donc en raison de leur grande flexibilité, il est nécessaire d'associer les membranes à un matériau de comblement pour éviter qu'elles ne s'affaissent.
    
a. Les  membranes collagéniques
    Les membranes collagéniques ont l'avantage de favoriser l'hémostase en recrutant mes plaquettes sanguine et en stimulant les liaisons entre les molécules de fibrine afin d'initier la formation du caillot sanguin. Elles favorisent également le chimiotactisme en recrutant des fibroblastes. Leur utilisation est aisée et elles sont bien tolérées par l’organisme. Sa faible antigénicité couplée à ces effets favorables à la cicatrisation en fait un matériau de choix. Elles peuvent être d’origine bovine, porcine ou humaine. Certaines possèdent des fibres de collagène réticulées qui se résorberont plus lentement mais elles présentent une fragilité accrue. Pour la majorité la résorption se fait en 8 à 18 semaines selon la membrane. Parmi les membranes collagéniques, on trouve:
La membrane Ossix® plus, élaborée à partir d’un collagène porcin, conserve sa fonction de barrière pendant 6 mois si elle n’est pas exposée et se résorbe en 8 à 10 mois. Elle est maniable et flexible et particulièrement indiquée pour la régénération osseuse guidée.
Les membranes Biomed® et Biomed Extent®, d’origine bovine, présentent une structure semi poreuse et tridimensionnelle grâce à leurs formaldéhydes ce qui favorise le maintien du caillot sanguin. Elles sont principalement indiquées pour la régénération tissulaire guidée. Leurs fonctions de barrière ne durent que 4 à 7 semaines et elles se résorbent en 8 semaines.
Les membranes bicouches : Bio-Gide® ou Hypro-sorb® sont synthétisées à partir de collagène pur de type I ou III. Leurs structures est en bicouche, avec une surface poreuse de collagène des cellules osseuses ainsi qu’une surface à l’os afin de stabiliser le caillot sanguin et permettre l’évolution des cellules osseuses ainsi qu’une surface lisse qui se positionne face aux tissus mous afin d’empêcher leur croissance. Ces membranes se résorbent lentement, ont une bonne biocompatibilité, une résistance importante aux déchirements et une faible antigénéicité. Elles sont utilisées dans tous les types de traitements parodontaux : RTG, RGO  ou associées aux Implants.
Les membranes Cova TM Max.
Membrane constituée de collagène acellulaire de type I. Excellente souplesse d’utilisation. Il n’existe aucune déchirure, transparente, malléable et façonnable dans toutes les formes et dimensions même après hydratation. De plus la mise en place est prédictible. Cette membrane favorise l’intégration des lambeaux des sinus conjonctifs et le passage des nutriments essentiels. Elle apporte l’avantage d’un matériau résorbable avec la résistance mécanique habituellement propre aux matériaux non résorbables.
Les membranes collagéniques peuvent être imprégnées d’antibiotiques, notamment de gentamicine, afin de prévenir les infections et d’accélérer la néo vascularisation de l’alvéole. La cicatrisation du tiers coronaire de l’alvéole débute deux semaines après celle des tiers apicaux et médians en raison de la contamination bactérienne du site par l’environnement buccal. La gentamicine permettrait de réduire la contamination bactérienne et d’accélérer la cicatrisation de l’alvéole. Les antibiotiques ont également été associés à des matériaux de comblement comme le Bio-Os .
 Dans le DOSSIER F cas clinique ,comblement sinusien :

                 1339 décollement du lambeau et incision en arc de cercle
                  1545 ostéotomie de la fenêtre osseuse qui est enlevée et sera broyée et incorporée au comblement de biomatériaux .on visualise le pédicule alvéolaire supérieur moyen qui est plaqué en interne contre la corticale osseuse, fine du à sa résorption .
                  1547 mise en place du biomatériaux
                   1549 suture hermétique des bord du lambeau .

 

b. Les membranes synthétiques.
Les membranes synthétiques se résorbent par le biais d’une hydrolyse et leur vitesse de résorption dépend du pH et de la composition chimique du site opératoire. On trouve plusieurs sortes de membranes synthétiques :
La membrane Vicryl® composée de polyglactine® organisée en réseau, possède des pores d’une taille inférieure à 2 m et est complètement biodégradable. Il existe une membrane vicryl® tissée qui se résorbe en 4 semaines et une membrane vicryl®/collagène qui se dégrade plus rapidement.
La membrane Résolut® à base de copolymères d’acide polylactique et poly glycolique, se résorbe en 4 à 6 semaines. Elle est principalement indiquée pour les alvéolyses partielles et les récessions.
La membrane Paro guide® est constituée de collagène bovin réticulé et de chondroïtine sulfate. Elles se résorbent en 4 à 8 semaines. Leur surface est couverte d’aspérités pour favoriser le développement des fibres desmodontales. Elles sont donc indiquées pour la RTG.
La membrane Guidor® est composée d’acide polylactique traité par un ester d’acide citrique. Leur structure créé un espace réel entre une couche externe présentant des perforations Rectangulaires qui s’opposent à la prolifération des tissus conjonctifs et une couche interne présentant des perforations circulaires pour favoriser la diffusion des facteurs de croissance. Elles se résorbent en 6 semaines minimum.
La membrane Etik-Patch® constituée d’élastine et de fibrine d’origine bovine et de polygactine, présente une composition très proche des tissus conjonctifs humains. Elle se résorbe en 4 à 6 semaines.
         c.Critères de choix entre membrane résorbable et non résorbable.
    Une étude a été réalisée sur 25 patients pour comparer l’efficacité des membranes non résorbables (e-PTFE) par rapport aux membranes résorbables (membrane collagénique). Des défauts osseux à trois parois résiduelles ont été comblés par une xénogreffe et l’une ou l’autre des membranes. L’auteur observe un comblement de l’alvéole par du tissus osseux de 92% avec les membranes résorbables et de seulement 78% avec les membranes non résorbables. Cette différence est expliquée par l’exposition beaucoup plus fréquente des membranes non résorbables qui nécessite leur dépose et réduit le processus de comblement. On choisira donc préférentiellement une membrane résorbable associée à un matériau de substitution osseuse.

 Dans le dossier J  ,cas clinique : Comblement osseux au niveau du maxillaire supérieur chez une patiente âgée de 47 ans ,avec parodontite terminale .le comblement est composé de chips osseux et de matribone ( collagène type 1 et 3 ,hydroxyapatite et B phosphate tricalcique )
  7744 dents 13,12 11 ,21,22 sont à extraire, suite à une parodontite terminale
   7651 un lambeau est effectué avant les avulsions
  7741avulsions  de toutes les dents restantes

7753 dents parodontosiques extraites
  7740 les alvéoles sont curetées
  7738 ,7741 il faut éliminer l’ensemble du tissu de granulation avant le comblement
 7762broyage des chips d’os spongieux
7663 récupération des particules dans un godet
7737 ,7735 comblement des alvéoles de particules d’os spongieux
7733 le comblement est terminé
7732 une éponge de matribone est appliquée sur le versant vestibulaire pour éviter toute résorption
77 30 suture du site par des points simples      

 

 

 

 


 6: Les Implants de faible diamètre


6.1. Les miniimplants


    Dès 1976, le  SENDAX avait créé le concept des mini-implants, à mise en charge immédiate sous des prothèses transitoires, et à cette époque ces mini-implants étaient déposés après la période de cicatrisation.
    Depuis cette période, de nombreuses firmes, encouragées par les bons résultats observés, ont fabriqués des mini-implants, amenant dès 1998 l’accord de la Food and Drug Administration (FDA) à l’utilisation des mini-implants pour un usage à long terme.
    Cette technique n’a pas pour but de remplacer les implants conventionnels, mais est un instrument de plus dans l’arsenal thérapeutique.
    D’un diamètre compris généralement entre 1,8 mm et 2,5 mm, le mini implant a été développé dans le but d’assurer une stabilisation immédiate des prothèses amovibles et d’assurer une fonction transitoire quand la pose des implants est associée à une régénération osseuse guidée ou si leur stabilité primaire est réduite, les implants sont enfouis ou placés en un seul temps chirurgical sans mise en charge. Dans ces cas, les techniques de temporisation sont pratiquement limitées à la prothèse amovible et au bridge collé. Souvent, le même problème de temporisation se présente aussi quand, après une avulsion, la pose des implants est différée.
6.1.1.  Indications:
Les mini-implants présentent comme indications :
La stabilisation immédiate et à long terme de la prothèse adjointe mandibulaire. Un recul clinique de plus de vingt ans et les travaux des différents chercheurs ont permis l’obtention de l’agrément de la FDA pour la stabilisation immédiate et à long terme des prothèses adjointes complètes mandibulaires
Stabilisation provisoire.
 Prothèse fixe transitoire.
Dent unitaire transitoire de longue durée.
Orthodontie

           
 6.1.2. Les Intérêts:
    La pose des mini-implants nécessite une technique non invasive et la mise en charge immédiate est possible.
    Les techniques chirurgicales et prothétiques sont simplifiées, ce qui entraîne une réduction du coût global du traitement.
    Cette technique est adaptée à la stabilisation de prothèses totales (KADOUCH, 2010).

6.1.3. Stabilisation de prothèse complète:
    Le rapport de consensus de Mc Gill établi en 2002 au Canada préconise d’ailleurs la mise en place de deux implants symphysaires entre les foramens mentonniers comme le véritable traitement standard du patient complètement édenté à la mandibule.
    Dans un certain nombre de cas, les déficits de volumes osseux mandibulaires peuvent contre indiquer de manière temporaire les possibilités qu’offre l’implantologie.
    Le recours aux techniques de greffes osseuses n’est pas toujours souhaité par le patient pour d’autres raisons.
    Une alternative repose sur l’apport des mini-implants, évitant ainsi la phase chirurgicale intermédiaire de greffe osseuse souvent redoutée des patients.
    La prothèse amovible reste mal supportée par les patients : crochets métalliques, nausées, bourrage alimentaire, surépaisseur au niveau du palais, mobilité ,gêne à la masticatication….En plus, même retouchée pour rester à distance du site implanté, elle reste la cause principale de transmission prématurée des charges occlusales sur les implants sous-jacents.
    Quant aux bridges collés, leur rendement esthétique est élevé. Néanmoins, leur descellement (ou décollement) est délicat d’une part, et ils sont indiqués pour les endentements réduits (une à deux dents) d’autre part.
    Une prothèse provisoire fixe «à distance» du site d’avulsion ou du site d’implantation serait la solution idéale. Pour supporter cette prothèse provisoire, des implants transitoires peuvent être posés dans certaines situations en dehors des sites d’implantation définitive. Ces implants peuvent offrir une stabilité primaire compatible avec une mise en charge immédiate.
    Présentation d’un cas de pose de mini-implants pour stabiliser une prothèse mandibulaire.

  Dossier H   .cas clinique ,mise en place d’implants niveau mandibulaire  de faible diamètre chez un patient ayant eu un traumatisme faciale après un accident de voiture .  
     image 30  radio panoramique avant implantation
     image 25 coupe frontale radiologique ,on visualise la perte osseuse verticale et horizontale ,la crête est en lame de couteau .
 image 31 implant OBI ,eurotechnika ,diamètre 2mn .
 image 24 mise en place de 4 implants mandibulaires en situation 33 ,34,43,44
image 27 cicatrisation gingivale après quelques semaines de l’intervention
image 28 intrados de la protheses amovible compléte .
image 29 mise en place de la prothèse en bouche qui rétablie l’esthétique .

 

6.2. Les implants courts


Les techniques implantaires évoluent constamment et on a vu apparaître un nouveau type d’implants : les implants courts. On parle d’implants courts lorsque leur longueur est inférieure à 8 mm Les fabricants ont développé ce type d’implants suite à certaines situations cliniques délicates. Ils permettent de pallier aux  problèmes de manque au niveau des hauteurs osseuses.
Il en existe différents modèles.

6.2.1.Avantages:
Plus l’implant est court, plus il est placé dans un os de densité homogène. En n’ayant pas à traverser des couches d’os de densité parfois très différentes, le chirurgien peut mieux adapter son protocole de forage et ainsi obtenir une meilleure stabilité initiale.
Selon SHALAK, l’implant court bouge dans l’os, l’os se déforme, il agit comme un rupteur de contrainte. L’implant long ne bouge pas dans sa région apicale, on va avoir un phénomène de fatigue qui aboutit à un risque de fracture.
Des études biomécaniques récentes montrent que les contraintes augmentent avec la longueur de l’implant et l’importance de son ancrage bi-cortical. Pour un implant court, les contraintes mécaniques appliquées sont moins marquées. Avec une surface d’ostéo-intégration identique, un implant court et large génère moins de contraintes qu’un implant long et étroit. Il faut donc, pour chaque situation clinique, déterminer la longueur optimale. Les implants courts de Bicon ont fait l’objet de recherches depuis 1997, et ont été présentés à la profession en 2002. Des auteurs comme Gentile, Chuang, et Dodson, (dans l’IJOMI novembre et décembre 2005)(J.R FRIEDBERG, T. VOGIATZI, D. PERDIKIS, et E.IOANNIDOU,), affirment que ce type d’implant »peuvent être une option médicalement acceptable pour faciliter la restauration prothétique où la hauteur d’os alvéolaire est limitée où les limitations anatomiques existent. » Les implants Bicon ont un diamètre assez large ce qui diminue les forces transmissent au niveau cervical : Nous travaillons avec des implants courts depuis 10 ans, l’implant court aurait d’autres avantages .L’utilisation d’implant court dont la longueur est inférieure de 10 mm- n’est pas, contrairement aux idées reçues, un implant de « dernier recours » : l’indication de son utilisation dépend des données biomécaniques.
Ils diminueraient donc les indications de comblement sinusien.
Par conséquent cela diminue la durée du traitement et le nombre d’interventions. De toute façon, quel que soit le type d’implants courts, les études les plus récentes ont montrées que les forces se concentraient sur 4-5 premières spires de l’implant et que les capacités biomécaniques ( le « stress Brea King ») importaient plus que la longueur de l’implant….
En conclusion, l’utilisation des implants courts peuvent rendre service dans bien des cas et l’amélioration tant au niveau morphologique de de l’état de surface a encore permis d’optimiser leur ostéo-intégration mais cela ne permet pas d’éviter dans tous les cas le recours à des techniques d’élévation sinusienne qui, si elles ont bien maitrisées permettent d’augmenter les chances de succès à long terme.

6.2.2.Inconvénients:
Il existe toujours une petite résorption osseuse après la pose d’un implant, si on met un implant très court, cela diminue encore sa hauteur dans l’os.
L’indication sera limitée dans le cas où l’’on a de grandes édentations
Risque de désintégration plus importante car il bouge plus facilement dans l’os.
On ne peut pas implanter ce type d’implants dans un os de faible densité (D3, D4).
Pas de mise en fonction immédiate, il faut attendre l’ostéo-intégratio
6.2.3conclusion des implants courts
    L’intérêt pour ces implants est contrasté. D’une part, ils rendent de bons services dans des cas limités, pas totalement favorables mais aussi défavorables. Ils simplifient les procédures opératoires. Cependant, ils ne semblent pas aussi fiables dans le temps, il y a un gros risque de désosteointégration.

Dans le dossier B:cas clinique:
 pose d’un implant court ,20 ans auparavant chez une patiente âgée a l’époque  de 35 ans :
  dscn 0143 :radiographie argentique alvéolaire avant la pose de l’implant
  DSCN 0142 radiographie après pose de l’implant
  DSCN 0141 radiographie argentique alvéolaire après la pose de la superstructure implantaire
   DSCN0139 radiographie de contrôle a 5 ans post opératoire
   DSCN 140 panoramique, 20 ans post opératoire ,aucune perte osseuse n’ est à signaler  

Consulter l'article avec les photos
Dans le   dossier C:cas clinique : pose de deux implants dans les secteurs maxillaires supérieurs et stabilisation d’une prothèse partielle amovible,il y a 21 ans  ;
  image 131,138 :radiographie et visualisation des implants en bouche ,aucune résorption ,ni récession gingivale n’est visible dans le secteur 14,15
 image 132,137 radiographie et prothèse en bouche des secteur 24,25 sans particularité .
 image 136 la patiente a subi les avulsions de toutes les dents ,il ne reste en bouche que les prothèses sur implants .la pose d’implants dans les secteurs antérieur est a prévoir

Dans le dossier  C1 :cas clinique :
patiente de 60 ans qui ne supporte plus sa prothèse amovible .
Des implants en secteur 13,14,15 sont posés .
 image 15: radiographie après la pose
  image 16:radiographie de contrôle 16 ans après .Au niveau des implants il n’existe aucune perte osseuse horizontale et verticale .Par contre les dents 16,17 sont en stade terminal d’alvéolyse et seront à extraire .

Dans le dossier C1
Image 22 :radiographie objectivant un implant posé pour remplacer la dent 25 ,cas clinique réalisé il y a 12 ans .

Image 21 :2 implants mandibulaires courts ont été réalisés pour stabiliser un bridge de longue porté; aucune résorption n’est constatée, 17 ans après la pose des implant

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7. Conclusion


Toutes ces solutions énoncées ont fait leur preuve .Ces solutions sont choisies en fonction du cas cliniques et de la demande du patient . Une collaboration Praticien-Patient est nécessaire avec une étude préclinique rigoureuse et l’appui d’examens complémentaires toujours plus performantes .Il est aussi possible de n’effectuer aucun comblement si l’esthétique est fiable , mais ces cas cliniques sont exceptionnelles et rares, bien entendu avec l’accord de la patiente
Il est possible aussi d’incliner les implants pour éviter les structures anatomiques ,souvent à la demande du patient qui refuse une chirurgie plus conséquente .Ces cas cliniques sont souvent aussi compliqué à réaliser . L’ étude préprothétique doit être minutieuse et l’occlusion est un facteur clef de réussite .