Auteurs : Dr Renaud Petitbois, Dr Robert Manière, Dr Jacques Hornbeck - Parution LS 69, Mars 2016

Chaque pilier implantaire est un dispositif médical unique nécessitant une maîtrise technique, ainsi qu’une étroite collaboration au sein de l’équipe praticien/prothésiste. L’avènement de la CFAO a permis l’utilisation de la zircone et du titane pour la réalisation de piliers personnalisés.

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Le pilier implantaire personnalisé Victory

Renaud Petitbois*, Robert Manière°, Jacque Hornbeck **

*D.U. d’Implantologie, Chargé de cours au DU d’implantologie basale de la Faculté de Médecine de Nice-Sophia Antipolis

° Prothésiste dentaire, Maître artisan, CPES prothèse adjointe

**Prothésiste dentaire Mots clés : Pilier implantaire, laboratoire de prothèse, CFAO

Résumé : Chaque pilier implantaire est un dispositif médical unique nécessitant une maîtrise technique, ainsi qu’une étroite collaboration au sein de l’équipe praticien/prothésiste. L’avènement de la CFAO a permis l’utilisation de la zircone et du titane pour la réalisation de piliers personnalisés.

Les choix issus du projet thérapeutique implantaire ont une importance capitale : quel implant, quel pilier, quel type de prothèse allons nous envisager ?

Les standards de réhabilitation s’élevant sans cesse, l’ostéointégration n’est plus synonyme de succès en implantologie. En effet, comme le rappelait récemment le Dr Patrick Missika, le succès aujourd’hui repose essentiellement sur le respect des attentes du patient, et notamment le résultat esthétique. Le « gold standard » en la matière sera fondé sur l’alignement des collets, le profil d’émergence, et la présence des papilles. C’est donc bien au niveau cervical que se joue le succès ou l’échec. Ainsi, dans les cas d’édentement antérieur, nous avons assisté à l’essor de la prothèse scellée sur un pilier anti rotationnel adapté et transvissé directement sur le col implantaire. Trois types de piliers sont traditionnellement à notre disposition : - Pilier usiné en titane non modifiable : ces piliers n’ont plus beaucoup d’intérêt et présentent peu d’avantages par rapport à la prothèse vissée. - Pilier calcinable et/ou surcoulable modifiable : les piliers calcinables n’offrent pas toujours la précision souhaitée. Les piliers surcoulables type UCLA ayant une base en or prolongé par une gaine calcinable modifiable sont très précis, mais leur coût limite leur utilisation. - Pilier usiné en titane ou en céramique personnalisé issu de la CFAO (conception et fabrication assistés par ordinateur) : Aujourd’hui les plus utilisés, l’usinage de ces piliers se fait à l’aide d’une fraiseuse à commande numérique. Bien que difficile à retoucher, la zircone est employée de plus en plus en raison de ses propriétés physiques remarquables (solidité, radio opacité, adaptation physiologique, etc.). La CFAO constitue une avancée majeure dans l’amélioration de l’harmonie des dents artificielles et dans la précision des prothèses implantaires. Ceci est d’autant plus important puisque chaque pilier correspond à dispositif médical sur mesure. Il faut donc à la fois une maîtrise technique et une parfaite collaboration entre le praticien et le prothésiste. Cette évolution a aussi permis l’utilisation de la zircone pour la fabrication de piliers individualisés. S’adaptant à chaque situation, les piliers personnalisés essaient de rendre le contour gingival aussi physiologique que possible. Leur hauteur sera au minimum de 4 mm et leur hauteur totale par rapport à l’antagoniste devra par conséquent être supérieure ou égale à 6 mm. De couleur blanche ou teintée, les piliers en céramique suppriment le reflet noir dû au métal visible à travers une gencive fine. Ils permettent aussi de positionner le joint des prothèses en juxta gingival. Quant aux piliers en zircone, ils ont un poids moindre que les piliers en métal tout en éliminant le surcoût des métaux précieux et les problèmes d’imprécision liés à la coulée. Par contre, le devenir à long terme des piliers en zircone insérés directement dans la partie interne de l’implant reste inconnu parce que des micromouvements risquent de se faire aux dépens du titane, plus tendre. Ainsi, pour sécuriser la connectique, nous avons mis au point une bague anti-rotationnelle en titane clipsée et transvissée dans l’intrados de nos piliers en zircone (Figure 1). Ceci garantit une étanchéité et une parfaite adaptation de l’interface bague/implant, vérifiée par une radio de contrôle. Ces piliers individualisés sont plutôt réservés à des restaurations unitaires. Le vissage se fait manuellement durant les essayages ; en définitif il s’effectue à 32 N/cm à l’aide d’une clef dynamométrique.

SEQUENCES OPERATOIRES

Après avoir déposé la vis de cicatrisation spécialement évasée afin de préparer le lit receveur de la future prothèse provisoire (Figure 2), on réalise une empreinte classique aux silicones à l’aide une porte-empreinte modifiable à usage unique et un transfert vissé anti-rotationnel. - Après avoir vissé l’analogue d’implant sur le transfert, l’empreinte est coulée au plâtre (classe 4 scannable) avec une fausse gencive en silicone afin de faciliter la lecture optique de l’émergence implantaire. - Le futur pilier est scanné puis digitalisé à l’aide d’un scan body (Figures 3 et 4). Les fichiers (.stl) sont ensuite envoyés internet au centre d’usinage. Alternativement, on peut utiliser une méthode plus traditionnelle : le prothésiste modélise le pilier à la cire ou à l’aide d’une résine et envoie celui-ci au centre d’usinage qui réalisera le scannage puis la fabrication. - Essayage du pilier individualisé et vérification du vissage manuel par une radiographie de contrôle (Figures 5, 6, 7 et 8). La mise en place du pilier en bouche est facilitée par un effet de « clips » de la bague en titane. A ce stade, des retouches du pilier restent possibles au fauteuil à l’aide de fraises spécialisées montées sur turbine sous spray, elles seront suivies d’un polissage à l’aide de meulettes « gomme » montées sur contre angle bagues bleue sous spray. - Essayage, rebasage, réglage de l’occlusion et scellement provisoire de la dent temporaire en résine (Figure 9). Cette dent sera modifiée petit à petit jusqu’à obtenir une émergence gingivale idéale pour la future couronne d’usage (de préférence une céramique pressée ou usinée). - Après une période d’au moins 6 semaines, le pilier sera une dernière fois contrôlé et validé. Une empreinte conventionnelle sera alors prise avec le pilier en place et un cordonnet rétracteur si nécessaire. - Essayage de la couronne d’usage (Figure 10), puis vissage définitif du pilier à 32 N/cm et protection du puits de vissage à l’aide d’une boulette de Téflon foulée et d’un composite. Collage de la céramique pressée ou scellement ou collage s’il s’agit d’une couronne en zircone.

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CONCLUSION

Le traitement implantaire de l’édenté partiel antérieur à l’aide d’une prothèse scellée offre différentes options en ce qui concerne le pilier anti-rotationnel. Grâce à l’avènement de la CFAO, le pilier individualisé en zircone semble très prometteur. Son avantage principal est la qualité de l’émergence implantaire obtenue qui est propice à une restauration esthétique. Cette qualité va influencer l’équipe dentiste-prothésiste-patient lors de son choix. Bien entendu, c’est au final l’analyse du cas implantaire, du biotype osseux et gingival, de l’occlusion, ainsi que la maîtrise technique de l’équipe dentiste-prothésiste qui sera gage du succès. Légendes des figures Figure 1 : Détail de la bague en titane insérée de manière rigide par le fabricant dans l’intrados du pilier en zircone ; en cas d’usure prématurée, cette pièce peut être changée facilement. Figure 2 : Bague de cicatrisation évasée en place pour faciliter le profil d’émergence gingival Figure 3 : Scan body allongé afin de faciliter la lecture optique Figure 4 : Pilier digitalisé Figure 5 : Vue d’ensemble d’un pilier Victory anti-rotationnel en zircone Figure 6 : Détail de la précision de l’ajustage du pilier transvissé obtenu par CFAO Figure 7 : Contrôle radiologique de la bonne insertion et du bon vissage du pilier Figure 8 : Essayage et vissage manuel du pilier en bouche Figure 9 : Bridge provisoire en place Figure 10 : Céramiques pressées collées sur 11, 12, 13