Le Laser CO2 Médical
Auteur : Dr Robert Fromental - Parution LS 69- Mars 2016
La puissance de la lumière focalisée appliquée à la gestion des tissus mous péri-implantaires
Dans cette deuxième partie qui suit la première partie de l'article parue dans LS 68, nous traiterons de l’intérét du laser CO2 dans la préparation des profils d’émergence prothétiques.
PRÉPARATION DES PROFILS D’EMERGENCE PROTHETIQUES
a.Les Objectifs
Redonner aux tissus mous, une densification, une architecture adaptée à une intégration optimisée de la prothèse et d’obtenir la capacité de stabilité et de maintenance à long terme, des reconstitutions implantaires.
Fig.60 et Fig. 61
Consulter l'article avec les photos en pdf
LES IMPERATIFS BIOLOGIQUES
Les conditions du succès en implantologie sont multi- factorielles, parmi les plus importantes nous retenons le respect des impératifs biologiques inhérents à l’os et la gencive et l’intégration de l’artifice prothétique dans cet environnement, à savoir :
Un cadre osseux adapté et suffisant en volume
Des tissus mous contrôlés
-Le choix du système implantaire de préférence à platform-switching et d’une connectique conique indéxée.
-Un positionnement infra-osseux du col de l’implant (1 à 2mm).
-Une absence de compression dans la Zone corticale lors de la mise en place de l’implant grâce à un design particulier de l’implant et une technique chirurgicale précise (concept Synkrone de DRIVE).
-Une prothèse finale respectant ces impératifs.
Ces différents points nous les regroupons dans la terminologie : « Concept Bio-Neck » fig 62
Fig 62 les impératifs biologiques (zone antérieure)
L’0S DONNE LE TON !
Respect de la hauteur des collets (alignement)
Respect des papilles
Ligne du Sourire harmonieuse
Volume des dents adapté
Ce qui implique un parfait contrôle des tissus mous qui ne peut se faire que si l’os sous-jacent présente un volume suffisant.
Fig.63 réhabilitation antérieure bi-maxillaire
Pour les implants « Platform-Switching »
Le placement du col, lors de la phase chirurgicale doit être sous- crestal (de 1à 2mm) ce qui favorise l’établissement d’une distance biologique stable, ceci est dû à la différence entre le diamètre du col de l’implant et celui de du pilier prothétique et un maintien de l’os marginal et un bon soutien des papilles.
Fig 64 Cicatrisation osseuse crestale (implants Drive Bio-Xellent)à 4 ans : on constate le parfait maintien osseux dans la zone du col des implants
b.Les moyens :Notion de Rempart Bio Actif
Il s’agit de la mise en œuvre d’une procédure « MIXTE » fig 65 à savoir:
1- Densification tissulaire (tissus durs et tissus mous)
2- Application du LASER CO2 pour recréer un profil d’émergence prothétique optimisé après un délai de cicatrisation suffisant (minimum 3 mois)
Les détails de ces procédures sont développés dans la publication sur « Le Rempart Bio-Actif »
(Fromental R. Revue IMPLANTOLOGIE nov 2010)
Les points importants à respecter:
Analyse pré-implantaire (planification)
Le positionnement de l’implant qui doit permettre de retrouver après cicatrisation osseuse, une paroi vestibulaire d’une épaisseur minimum de 1,5mm afin d’assurer une stabilisation de la gencive. Un épaississement gingival qui va permettre l’application du Laser C02 et travailler le profil d’émergence et la recréation papillaire. (R.FROMENTAL 2010)
Ce mixage OS-GENCIVE va être illustré au travers des cas cliniques présentés.
LA PROCEDURE
Fig 65 : les éléments de la procédure dite MIXTE (Implant SYNKRONE sté DRIVE implants)
LA RECREATION PAPILLAIRE "La Procédure MIXTE"
REMPART BIO-ACTIF - matériau DRIVE bone (particules de 80 à 200 microns)
Fig 66 : Réouverture à 4 mois
Fig 67 : Cicatrisation à 6 mois
Après densification, les tissus sont sculptés au LASER CO2 avec recréation des papilles fig 66-67
REGLAGES: Mode : pulsé focalisé, Puissance : 3 watts
ILLUSTRATION CLINIQUES
- Implantation maxillaire avec création d’un « Rempart Bio-Actif »
- Application du Laser CO2 pour sculpter la muqueuse kératinisée avec création de papilles permettant une excellente intégration prothétique et la stabilité à long terme des tissus péri-implantaires.
Fig 68
Fig 69
Consulter l'article avec les photos en pdf
PRÉPARATION DE PROFILS D'ÉMERGENCE IMPLANTAIRE ET RECREATION PAPILLAIRE
CAS 1
Extraction d’une canine incluse(23) mise en place d’un implant et création du profil d’émergence de la prothèse et intégration finale.
Après un délai d’attente d’intégration de 3 mois sous prothèse transitoire collée.
L’utilisation du LASER CO2 va permettre l’operculisation, la préparation du profil d’émergence prothétique et la recréation des papilles qui permettra un résultat esthétique stable et optimisé. fig 70
Fig 70
Vue Clinique à 3 mois post cicatriciel/Mise en Place du FMI et préparation sulculaire
CAS 2
DÉCOUPE pour recréation PAPILLAIRE
Exigence préalable = présence d’une muqueuse kératinisée, large et épaisse.
Fig 71-72
REGLAGES: Mode pulsé, focalisé - Puissance :3 à 4 watts
Les tissus sont soutenus par la mise en place des moignons implantaires et d’une prothèse transitoire, l’empreinte pour la prothèse d’usage sera réalisée après un délai de cicatrisation d’un mois environ, ce qui permettra l’obtention d’un tissu gingival adapté.
Fig.71
Fig 72
Fig 73
CAS 3 : PREPARATION SULCULAIRE EN PROTHESE IMPLANTAIRE (avant empreinte)
Fig 74
Afin de faciliter la prise d’empreinte et d’établir des limites prothétiques intra-sulculaires, le sulcus est préparé au Laser CO2. cette préparation spécifique évite la mise en place d’un fil de rétraction gingivale, longue et parfois douloureuse pour le patient. L’empreinte sera effectuée dans de meilleures conditions, par l’absence de saignement car les petits vaisseaux vont être coagulés et la précision facilitée. l’intégration prothétique optimisée. Fig 75-76
Empreinte optimisée
Fig75
Fig. 76
Fig.77 : Résultat avec la Prothèse Intégrée
CREATION DE PONTIQUES OVOIDES :
Afin d’optimiser la forme des pontiques de bridge, il s’agit de découper la muqueuse en forme ovoïde, fig 78, pour donner à l’inter de bridge, une forme et une émergence prothétique favorable.
(technique de GARBER)
REGLAGES: Mode pulsé focalisé puissance 3 à 4 watts - Puissance: pontiques=3 à 4 watts
Sulcus: 1,5 watts
Fig.78 : Technique de Garber au Laser CO2 (zone pontiques) Préparation sulculaire au Laser avant empreinte
TISSUS MOUS PERI-IMPLANTAIRES : biotype gingival
Notion de biotype gingival et incidences cliniques
Fig.79
Fig.80
Bio-type épais = FAVORABLE fig 79 Bio-type fin = DEFAVORABLE fig 80
Pour le maintien de la santé gingivale péri-implantaire.
LES CONDITIONS DE SUCCES… UN ENVIRONNEMENT STABLE ET CONTROLABLE
Fig.81 : Biotype Gingival Epais
Environnement Tissulaire Maîtrisé lors de la phase chirurgicale implantaire.
(Rempart BIO-ACTIF)
Bio-type gingival fin
Fig.82
Contrôle de plaque délicat à assurer
Fig.83
Fig.84
Bio-type gingival initial fin renforcé par le Rempart Bio-Actif (contrôle de plaque facilité)
CAS 4
Réhabilitation implantaire globale maxillaire, après extraction d’une canine incluse secteur II et implantation simultanée avec greffe osseuse (allogreffe +PRF).
Fig 85-86 : : Résultat à 8 mois post-implantation et greffe osseuse
Préparation sulculaire et recréation papillaire (application du LASER CO2),
maintien des papilles par la prothèse provisoire.(Retrouvez le cas sur le site Drive implants rubrique cas du mois : Chirurgie du mois de Février 2012)
CAS 5
Stabilisation d’une prothèse amovible par barre de conjonction et attachements Fig 87 et 88
Fig.85 - Fig.86 : Barre de stabilisation et tissus mous environnants préparés au Laser C02
CAS 6 : Réhabilitation implanto-prothétique globale maxillaire, avec renforcement du terrain osseux et gingival par la procédure du Rempart Bio-Actif.
Nous présentons la partie antérieure (dents 11 et 21) traitée par mise en place de 2 implants en procédure post-extractionnelle sans mise en charge immédiate fig.89-90
(implants Bio-Xellent, Platform-Switching)
REMPLACEMENT DES INCISIVES CENTRALES MAXILLAIRE:
Fig. 89 : Avant intervention
Fig. 90 : 4 mois post-op
REMPART bio-actif:
Réouverture à 4 mois (2 IMPLANTS)
Fig 91 : incision crestale à la lame froide afin de réaliser un lambeau d’épaisseur partielle qui sera sera repositionné apicalement
Fig.92 : Incisions crestale et de décharge pour permettre le repositionnement apical du lambeau
Dissection du lambeau vestibulaire en épaisseur partielle, fig 93, et l’incision crestale et de décharge fig 92 pour permettre le repositionnement apical du lambeau vestibulaire.
Fig. 99 : Aperçu du « Rempart Bio-Actif » obtenu à 4 mois post-op.
Fig. 94
Fig. 93 : Lambeau d’épaisseur partielle repositionné apicalement
On constate une absence totale d’inflammation à la réouverture fig93
Fig. 94 : La gencive va être soutenue par un édifice biologique qui va en assurer la stabilité à long terme
Fig. 95-96: Vue zoomée du Rempart obtenu à 4 mois
Fig.97
Fig.98
Fig. 99 : Les sutures terminées, le lambeau est stabilisé apicalement
Consulter l'article avec les photos en pdf
Des points sous-périostés vont assurer le maintien apical et éliminer les tensions
Les sutures sont effectuées après la mise en place des piliers implantaires: Fig. 97-98-99 Le comportement osseux crestal (contrôle à 6 mois)
Fig100-101 montrent un environnement stabilisé, une architecture de l’os entre les 2 implants qui va permettre le soutien de la papille.
Niveau Osseux intégrant la limite de jonction implant-pilier prothétique
À 6 mois post-opératoire (grâce au positionnement post-extractionnel sous-crestal des cols implantaires (1,5 mm sous le niveau de la crête, on constate la présence d’os sur les faces proximales au contact des piliers prothétiques (surface titane usinée) ce qui va permettre de redéfinir une nouvelle distance biologique.
Cicatrisation de la gencive à 3 et 6 semaines
La densification muqueuse, fig 103, va permettre l’usage du CO2 pour préparer les sulcus, mettre à niveau la gencive pour l’harmonisation de la hauteur des collets et faciliter la prise d’empreinte finale. L’application du Laser C02 doit se faire sur un tissu gingival mature pour optimiser le résultat. fig 105
Fig.102 : 3 semaines post-op
Fig.103 : 6 semaines post-op
L’os donne le ton à la gencive
Fig.104 : Radio de contrôle avant la mise en place des prothèses définitives
Fig. 105 : Stabilité tissulaires (durs et mous)
Fig 106 107 108 L’intégration prothétique finale : contrôle à 2 ans- Stabilité du résultat à 2 ans
Consulter l'article avec les photos en pdf
CONCLUSION
L’expérience d’utilisation du Laser C02 dans le domaine de l’implantologie dentaire, permet aux praticiens d’aborder plus sereinement le travail chirurgical de la gencive, par son effet de coupe caractéristique, une réduction du temps de travail et pour le patient des douleurs post-opératoires très atténuées, voir nulles. Les indications sont multiples et non limitatives. Cependant le respect des impératifs biologiques et chirurgicaux en implantologie est fondamental pour obtenir des critères de succès reproductibles Non compression de l’os cervical lors de la mise en place des implants par une préparation du site contrôlée et un design adapté de l’implant. Préservation et optimisation de la vascularisation
Des sutures adaptées : Apical Mattress
D’autres applications du LASER CO2 sont à envisager notamment pour le traitement des péri-implantites, la décontamination des surfaces implantaires ou des études complémentaires sont encore nécessaires.
Le Laser C02 s’inscrit à une place privilégiée parmi l’éventail des lasers utilisés dans le domaine de la dentisterie, il excelle dans celui de l’implantologie apportant au praticien une réponse thérapeutique très performante.