Le laser CO2 Médical

Le laser CO2 Médical - Dr Robert Fromental, LS - magazine dentaire Application du laser CO2 aux tissus mous péri-implantaires - Intérêt du laser - Première partie

LS 68 Spécial ADF 2015

Auteur : Dr Robert Fromental
Professeur associé a l’université de IASI (Roumanie)

Exercice privé LYON

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APPLICATION AUX TISSUS MOUS PERI-IMPLANTAIRES

INTRODUCTION : LE LASER CO2 - Première partie- Plan de l'article.

1-RAPPELS SUR LES TISSUS MOUS PERI-IMPLANTAIRES

2-APPROCHE CLINIQUE

2.1. APPROCHE DU DEUXIÈME TEMPS CHIRURGICAL : Operculisation

2.2. PEELING GINGIVAL PÉRI-IMPLANTAIRE

2.3. SUPPRESSION DES BRIDES ET DES FREINS TENSIONNELS

CONCLUSION

La suite de l'article sera présentée dans le Numéro LS 69 de Mars 2016

INTRODUCTION :

Le LASER CO2 introduit par PATEL en 1964 est utilisé dans de nombreux domaines du monde médical (Neurochirurgie, ORL, Esthétique, Chirurgie Générale etc..) et depuis plus de 20 années en dentisterie, avec un développement important en implantologie, notamment en application sur les tissus mous péri-implantaires.
Laser non-pénétrant de par sa longueur d’onde (10600nm) il est absorbé par l’eau des tissus, ce qui en fait un laser de coupe par excellence, coagulant les vaisseaux de petits diamètres (inférieurs à 0,5mm). La chirurgie est précise et le saignement très réduit voir absent. La stérilisation du site optimale.
L’énergie absorbée dans le tissu est instantanément transformée en chaleur, le tissu est vaporisé au point d’impact avec un très faible effet thermique périphérique (0,1-0,3 mm).
« Ce que l’on voit est ce que l’on obtient »
Il peut être utilisé en mode Focalisé ou Dé-focalisé en fonction du résultat escompté. Sa puissance varie pour le dentaire en maximal de 15 à 25 watts et de 0,5 watts en minimal.
L’utilisation et l’intérêt des Lasers, ont été décrits par Pick et Powell dans leur publication (1993) mettant en évidence les procédures sur les tissus mous, les situant comme des outils du futur. Le développement de leurs applications depuis plus de 20 années, ne fait que renforcer cette vision.
Le LASER CO2 en fait partie.

Descriptif :
Bras articulé (guide d’onde creux)
Panneau de contrôle
Commande au pied
Laser mobile
Faisceau de visée de travail (diode)

1-RAPPELS DES TISSUS MOUS PERI-IMPLANTAIRES

Les implants dentaires sont intégrés dans le milieu buccal et exposés aux contaminations potentielles, le rôle des composants des tissus mous est d’offrir une barrière entre le milieu interne et externe.
La différence entre tissus péri-dentaires et péri-implantaires réside dans leur interaction avec le support (dent ou implant) et à leur structure histologique.
La muqueuse péri-implantaire représente un manchon autour du col de l’implant et des piliers prothétiques. Elle offre des similitudes avec le tissu gingival (Berglund H 1991) (fig.2) et joue un rôle fondamental dans la stabilité de la zone du col de l’implant bien que son renouvellement cellulaire soit plus lent que celui de la gencive autour des dents.
Le tissu dans cette zone s’identifie à un tissu cicatriciel (Abrahamsson et Al 1996) fig 1- 3
3 éléments constitutifs :
- épithélium sulculaire
- épithélium jonctionnel
- tissu conjonctif
(Schroeder et Al 1981, Listgarten et Al 1992, Buser et AL 1992)

Fig 1 : Les fibres de collagène sont insérées parallèlement à la surface implantaire

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Fig2 : Vue clinique d’un sulcus péri-implantaire avec un bon environnement de gencive kératinisée.

Dans leur émergence les implants traversent soit de la gencive attachée soit de la muqueuse alvéolaire.
Question :
La hauteur de gencive attachée influence- t-elle le pronostic des implants ?
De nombreuses études apportent des conclusions diverses sur ce sujet (SCHOU S 1992, ADELL et Al 1981, Wennstrom et AL 1994)
Pour certains auteurs, la hauteur de gencive attachée n’influence pas le pronostic.Pour d’autres il est indispensable d’avoir un bandeau de gencive kératinisée autour des cols des implants, pour des raisons de contrôle de plaque et d’esthétique, qui en l’absence de gencive attachée laisse apparaitre les limites prothétiques.

La clinique semblerait aller dans ce sens.
En ce qui concerne l’application du LASER CO2 autour des implants, l’expérience clinique montre qu’il est indispensable d’avoir une quantité de gencive kératinisée suffisante pour pouvoir appliquer ces protocoles thérapeutiques. fig 2

NOTION d’espace biologique : (Berglund et AL 1994)

Fig3

Le scellement biologique péri-implantaire est constitué d’environ 2mm d’épithélium jonctionnel et de 1mm de conjonctif qui le sépare du niveau osseux (valeurs variables).

Cette notion d’Espace Biologique est intimement liée au respect du niveau de l’os crestal. Son non respect entraine une résorption osseuse, souvent observée au cours de la première année après la mise en place du pilier et la mise en fonction de l’implant (SAADOUN et Le GALL 1999).
Le choix du système implantaire sera déterminant pour la stabilité des tissus mous péri-implantaires qu’il soit :
En un temps chirurgical
Platform-Switching
Les deux concepts visant à préserver l’os crestal avec pour incidence la préservation des tissus mous.

2-APPROCHE CLINIQUE

2.1-APPROCHE DU DEUXIÈME TEMPS CHIRURGICAL : L’OPERCULISATION

Après un délai d’attente d’intégration des implants placés en technique dite enfouie, la mise en place des vis de cicatrisation des tissus mous, va nécessiter un deuxième temps chirurgical.
Cette intervention peut être effectuée par deux techniques différentes:
Conventionnelle avec la lame froide (fig4)

Fig4 : 2ème temps chirurgical

- Dégagement d’un lambeau d’accès avec ou sans repositionnement apical en fonction de la hauteur de gencive attachée présente sur le site opératoire (technique invasive, avec risque d’œdème postopératoire et douleurs).
- Non conventionnelle, s’appuyant sur l’utilisation du Laser CO2 (technique non invasive, créant peu d’œdème et de douleurs) fig 6

CAS 1: OPERCULISATION D’IMPLANT UNITAIRE MAXILAIRE (21)

Deuxième temps chirurgical en 21:
Fig5. et Fig6.

La qualité de la gencive kératinisée et large, l’emplacement du col implantaire permettent l’utilisation du Laser CO2 en créant un profil d’émergence adapté à la pose du moignon implantaire et la pose d’une prothèse provisoire pour maintenir le profil tissulaire (guidage de la cicatrisation) fig :5-6-7-8

REGLAGES: puissance 4 watts
Mode pulsé focalisé

Fig7. et Fig8.

Mise en place du faux moignon implantaire et Temporisation

CAS 2 : operculisation d’implants maxillaire

6 implants maxillaires pour une réhabilitation fixe transvissée
Après une période d’intégration adaptée, le deuxième temps chirurgical peut être effectué. Le repérage des émergences implantaires est effectué à l’aide du guide chirurgical, qui a servi à mettre en place le positionnement des implants lors de l’acte chirurgical, après planification. fig 9-10-11

Les piliers prothétiques vont être placés dans la séance (piliers Multi pour prothèse transvissée : syst. Driveimpants)

Puissance : 4watts
Mode : pulsé focalisé

Fig.9. et Fig10 Vue clinique après operculisation au Laser CO2, et mise en place des piliers Multi pour prothèse transvissée
Fig11
Les transferts d’empreinte sont positionnés
Et solidarisés pour éviter toute déformation
lors de d’empreinte

CAS 3: OPERCULISATION PLURALE D’IMPLANTS (MANDIBULE)

6 implants mandibulaires Drive pour la réalisation d’une prothèse fixe transvissée

Fig12.

Densification de la gencive favorable à la sculpture par le LASER CO2 fig 13-14-15

Fig13 Fig14. Fig 15 Fig16 Fig17 Fig.18

La densification tissulaire obtenue par la technique du REMPARTBIOACTIF
va permettre une découpe tissulaire franche et la recréation de papilles

Fig19 : Intégration de la prothèse d’usage transvissée (prothèse sur pilotis)
Fig20 Fig21.

CAS 4 : L’ILLUSION PAPILLAIRE RECREE

La mise en place d’implants dans un secteur édenté ,essentiellement antérieur ,peut aboutir à la perte des papilles inter- implantaires, soit par déficit osseux inter-proximal ou par la présence d’un morphotype gingival fin.Les conséquences esthétiques seront préjudiciables pour le patient.Le LASER CO2 peut permettre la recréation esthétique des papilles,si il est appliqué sur un tissu kératinisé dense.Si la gencive n’est pas suffisamment épaisse, il convient de l’épaissir préalablement (greffon conjonctif enfoui, Rempart Bio-Actif, lambeau repositionné apicalement, etc…) fig 22-23-24

Fig22
Fig 22 La découpe au Laser va permettre la recréation papillaire
Fig23
Fig24

CAS 5 : L’OPERCULISATION COMBINÉE
Edentement maxillaire secteur II, traité après dépose d’anciens implants défectueux, par la réalisation d’une greffe sinusienne et la mise en place de 3 nouveaux implants. Fig 23-24

En présence de muqueuse kératinisée insuffisante en vestibulaire, fig 25, il est possible de combiner l’utilisation de la lame froide et du Laser CO2. Un lambeau d’épaisseur partielle est détaché depuis la face palatine et sera repositionné en vestibulaire. fig 26-27

La partie palatine va être désépaissie au Laser fig 27-28. La suture apicale va maintenir le lambeau vestibulaire.

Fig. 25, 26, 27, 28, 29
On note la présence de fibrine sur la face palatine (nécrose superficielle)

La cicatrisation permet d’adapter la prothèse sur un terrain contrôlé. fig 30-31-32

Fig30 Fig31 Fig.32

CICATRISATION FINALE à 2 mois
Création d’un bandeau collagènique dense autour des cols implantaires

Fig33       Fig34
SECTEUR II
CAS DEPART POST-IMPLANTS
les implants déficients vont être déposés,        Sinus-lift et mise en place de 4 implants
et les dents 24 -26 extraites

CONTRE INDICATION A L’UTILISATION DU LASER CO2
pour la réalisation du 2ème TEMPS CHIRURGICAL

La présence d’une muqueuse de type alvéolaire sur la zone d’émergence des implants placés en position trop vestibulée, fig 35, contre-indique l’emploi du Laser CO2 pour la réalisation du deuxième temps chirurgical. Ce qui aurait pour effet de laisser une muqueuse de type alvéolaire autour des cols implantaires, rendant le contrôle de plaque incertain et entrainant un risque de dénudation du col des implants avec pour conséquence un préjudice esthétique certain.

Fig35 : Muqueuse de type alvéolaire = contre indication au CO2

2.2-PEELING GINGIVAL PÉRI-IMPLANTAIRE

CAS 1 : inflammation gingivale supra-implantaire

Le port d’une prothèse amovible sur un site implanté peut entrainer une réaction tissulaire inflammatoire rendant la situation difficile pour le patient. fig 36

Fig36 : Site Mandibulaire montrant un épaississement inflammatoire de la muqueuse

REGLAGES : Mode : continu défocalisé avec balayages
Puissance : 3 à 4watts

Fig37 : L’application du Laser CO2 en mode défocalisé va permettre d’effectuer un véritable PEELING de la gencive.
Fig 37 et Fig. 38

CICATRISATION A 24 H

Le patient sera amené à supprimer le port de la prothèse pendant 48 à 72 h. la cicatrisation est complète à 15 jours.

CAS 2 :
CAS DE PEELING GINGIVAL MAXILLAIRE GLOBAL

Fig39 cas avant Peeling, on note les irrégularités tissulaires

Fig. 40 et Fig. 41cas après Peeling :

La prothèse transitoire sera stabilisée sur les bagues de fermeture fig 41 ce qui aura pour effet de :

- limiter les micromouvements sur les tissus mous
- diminuer l’inflammation et permettre une parfaite cicatrisation de la gencive (15 jours)
- la mise en place d’une prothèse fixe transitoire implanto-portée transvissée, va permettre d’obtenir une gencive mature et stable.

2 .3 SUPPRESSION DES BRIDES ET DES FREINS TENSIONNEL

Constat :
L’existence de tensions de la muqueuse autour des implants, peut engendrer un effet nocif sur le comportement à long terme des tissus mous en créant un phénomène inflammatoire, une difficulté à maintenir un contrôle de plaque adapté, une résorption de l’os vestibulaire et un préjudice esthétique par rétraction gingivale. fig 42
Ces constatations vont nécessiter de la part du praticien une prise en compte du problème

Soit avant la mise en place des implants
Soit après la mise en place des implants
La suppression des tensions va s’effectuer à l’aide du LASER CO2

LIBERATION DES BRIDES ET DES FREINS

CAS 1 : FREIN LABIAL MAXILLAIRE
Vestibule court contribuant à une mauvaise adhérence de la prothèse transitoire amovible transitoire. fig 43

Après implantation, il existe un risque de tension sur la zone du col implantaire avec la présence d’une muqueuse instable, de type alvéolaire sujette à la rétraction et pouvant conduire à un risque de dénudation gingivale autour du col des implants et compromission du résultat esthétique primaire et secondaire.
Libération des tensions :

REGLAGES: Mode :pulsé (balayage) focalisé
Puissance: 4watts

Fig.44 Fig. 45 et Fig. 46
Section de la bride antérieure au Laser C02et réadaptation prothétique
avec mise en place d’un pack chirurgical (type coe-pack) fig 46
Le pansement chirurgical va permettre d’enclencher le processus de marsupialisation
(Cicatrisation de 2ème intention)

Fig.47

Cicatrisation à 6 semaines: on note
la nouvelle ligne de réflexion gingivale
protégeant la zone des futurs cols implantaires

CAS 2 : suppression de brides tensionnelles

Après la mise en place de la prothèse transitoire fixée ou d’usage on constate la présence de tensions dans le secteur 25-26.fig 48 .On procède à leur élimination, la prothèse fixée servant de blocage et maintien du pansement chirurgical qui empêchera la réattache de la muqueuse pendant la durée de la cicatrisation et permettra de redonner une nouvelle ligne de réflexion muco-gingivale. Fig 47-49-48-49

CAS 3 : élimination d’un frein labial maxillaire nocif

La présence du frein maxillaire a engendré un problème de rétraction tissulaire, surajouté au problème parodontal.
Le diagnostic de séquelle de parodontite à progression rapide, implique l’extraction des incisives. Le plan de traitement implantaire impose, pour redonner par le biais de la mise en place d’implants, une solution de prothèse fixée au patient. Les implants sont réalisés en technique dite post-extractionnelle avec mise en fonction immédiate.
L’élimination du frein avant la mise en place des implants se révèle être indispensable. Fig 50-51-52-53

REGLAGES : Mode : continu ou pulsé, focalisé,
Puissance :5 à 6 watts

On note l’hémostase crée par le LASER CO2 sur des vaisseaux de petits diamètres, rendant l’intervention précise, rapide et peu douloureuse. Une anesthésie locale se révèle nécessaire.

Fig.54 : Cicatrisation avant la mise en place des prothèses définitiv

Fig.55 : Mise en place des prothèses définitives

CAS 4 ; brides résiduelles maxillaire

Brides résiduelles après mise en place de 3 implants maxillaires secteur 1 fig : 56-57

Fig.56 : Suppression des brides pendant la phase de prothèse transitoire.
Un pack chirurgical sera placé sur la zone opérée et stabilisé par la prothèse transitoire

Fig 57 : Vue de la zone disséquée

Création d’une nouvelle ligne de réflexion muco-gingivale

LA CICATRISATION TISSULAIRE

On note la recréation d’un bandeau collagénique autour des implants qui va permettre un contrôle de plaque adapté

Fig.58

REGLAGES: Mode pulsé / Puissance: 3 à 4 watts(Anesthésie locale)
Fig.59 A RETENIR Influence des tensions (brides-freins)Sur la qualité des tissus mous:
Elles doivent être impérativement éliminées.
L’utilisation du Laser CO2 va permettre de recréer une nouvelle ligne de réflexion muco-gingivale fig 59

CONCLUSION

L’expérience d’utilisation du Laser C02 dans le domaine de l’implantologie dentaire, permet aux praticiens d’aborder plus sereinement le travail chirurgical de la gencive, par son effet de coupe caractéristique, une réduction du temps de travail et pour le patient des douleurs post-opératoires très atténuées, voir nulles. Les indications sont multiples et non limitatives.
Cependant le respect des impératifs biologiques et chirurgicaux en implantologie est fondamental pour obtenir des critères de succès reproductibles (J.CHOUKROUN)
Non compression de l’os cervical lors de la mise en place des implants par une préparation du site contrôlée et un design adapté de l’implant.
Préservation et optimisation de la vascularisation
Des sutures adaptées : Apical Mattress

D’autres applications du LASER CO2 sont à envisager notamment pour le traitement des péri-implantites, la décontamination des surfaces implantaires ou des études complémentaires sont encore nécessaires.
Le Laser C02 s’inscrit à une place privilégiée parmi l’éventail des lasers utilisés dans le domaine de la dentisterie, il excelle dans celui de l’implantologie apportant au praticien une réponse thérapeutique très performante.

Dans le prochain numéro, nous traiterons de l'intérêt du laser CO2 dans la préparation des profils d'emergence prothétiques.

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