Lasers et parodontologie
La curieuse évaluation de la H.A.S. de décembre 2018.
Parution LS 83, Novembre 2019
Auteur : Docteur Gérard REY
Country Rep WFLD (World Federation for Lasers Dentistry)
Director in Medical Lasers Teaching (Paris 7 Garancière – Montpellier UFR)
Associated Professor at the University of Milan Bicocca
I. INTRODUCTION
Lire l'introduction à l'article Laser et Parodontologie
Le titre de ce long travail mené par la Haute Autorité de Santé est « Evaluation de l’assainissement parodontal, rapport d’évaluation technologique » ….
Or, l’assainissement parodontal n’est que l’acte de préparation initiale qui précède la destruction des bactéries pathogènes responsables des destructions osseuses des parodontites et péri-implantites.
Actuellement, le traitement antibactérien peut être envisagé suivant 3 possibilités qu’il conviendrait d’évaluer comparativement :
- Les apports d’antiseptiques locaux
- L’antibiothérapie
- Les traitements par décontamination lasers assistée.
Seul le détartrage – surfaçage radiculaire (D.S.R.) est envisagé dans cette étude de la H.A.S. sans aucune étude comparative sur l’élimination des pathogènes et sans l’évaluation nécessaire de la prévention des récidives par l’hygiène bucco-dentaire quotidienne adaptée aux patients ayant un risque fort de développer des parodontites ou des péri-implantites !
| NOTE : Comment peut-on parler de l’efficacité d’un traitement parodontal ou péri-implantaire, et juger son efficacité sans évaluer réellement les moyens de destruction des bactéries pathogènes et sans indiquer la prévention nécessaire par l’hygiène buccodentaire adaptée !! |
1. Une partie des examens à prévoir pour un bon diagnostic
2. Les propositions de plan de traitement doivent comprendre toutes les options thérapeutiques
3. L’assainissement parodontal par ultrasons ou par DSR manuelle n’est que l’étape initiale nécessaire
4. La destruction des pathogènes peut se faire par PDT sans colorant (tests in vitro 2000 – 2004 -2017 - 2018)
5. La prévention et le contrôle de l’hygiène buccodentaire devrait être le rôle des hygiénistes
Curieusement cette évaluation prévue par la H.A.S., du simple assainissement parodontal (DSR), se transforme au fur et à mesure de la lecture de ce rapport en une critique des nouvelles technologies lasers assistées.
- Critiques totalement injustifiées et souvent graves de conséquences pour la santé buccodentaire et générale de nos patients (allergies et résistances aux antibiotiques …. Influence des bactéries sur la santé générale …. Perte des dents …)
- Critiques infondées et en totale contradiction avec les tests in vitro de plusieurs laboratoires effectués dans le cadre de traitement des parodontites et péri-implantites entre 2000 et 2004.
6. Premiers tests in vitro de la PDT sans colorant menés par le Laboratoire Biomatech avec la collaboration de l’Institut Pasteur
7. Deuxièmes tests in vitro avec des lasers Diode menés par l’Institut Pierre Fournier
8. Conclusions des différents tests in vitro effectués en laboratoires
Consulter et télécharger l'article en pdf
- Critiques également inacceptables au regard des dernières recherches effectuées avec les services hospitaliers et C.H.U. entre 2016 et 2019.
9. Etude in vitro de Milan Bicocca démontrant l’effet biostimulant sur les cellules souches
10. Tests in vitro sur l’efficacité de la PDT sans colorant sur les bactéries antibiorésistantes
11. Diminution de 100 % de la concentration bactérienne avec 3 lasers Diodes différents
12. Résultat des premiers tests in vivo sur des tibias infectés par Staphylococcus Aureus
- Critiques arbitraires inadmissibles de la part de la Haute Autorité de Santé, cette étude ayant (volontairement ?....) exclu les confrères formés, compétents et expérimentés dans cette nouvelle technologie.
Ni les associations telle que l’IMLA (International Medical Lasers Academy existant depuis plus de 16 années), ni les enseignants des cursus universitaires des grandes universités françaises (Paris Garancière, Montpellier, Nice, Bordeaux, etc. …), ni la Fédération Mondiale (World Federation for Lasers in Dentistry) qui regroupe les plus grands spécialistes mondiaux des techniques lasers, n’ont été consultés, ce qui est pour le moins abusif et inique dans le cadre d’un rapport médical d’évaluation.
| NOTE : Ceci d’autant plus que Cabinet du Premier Ministre, le Ministère de la Santé, la Haute Autorité de Santé et la délégation ministérielle à l’innovation en santé, ont été largement informés dès l’été 2017 par de nombreux courriers (voir images 21. 22. 23). |
Les techniques lasers assistées font l’objet de nombreuses parutions et d’un enseignement universitaire largement suivi qui permet d’avoir un recul sur des centaines de cas cliniques confirmant leur valeur en terme de conservation des éléments naturels, en terme d’économie budgétaire mais également dans notre rôle de lutte contre l’antibiorésistance.
13. Depuis plus de 10 années, un enseignement universitaire extrêmement suivi
14. Démonstrations et mise en main du matériel médical par Travaux Pratiques et cas cliniques dans les cadres universitaires.
Exemples de cas cliniques Parodontaux, Péri-implantaires et chirurgicaux
15. Cas clinique parodontal lasers assisté : guérison osseuse d’une furcation vestibulo linguale
16. Cas clinique parodontal lasers assisté : guérison d’un abcès parodontal profond avec cicatrisation osseuse complète.
17. Cas d’une infection péri implantaire. Guérison avec régénération osseuse naturelle en quelques mois.
18. Cas clinique chirurgical lasers assisté : Reconstruction crestale et sinusienne avant implantologie
Aujourd’hui, les techniques lasers assistées sont enseignées dans les plus grandes universités européennes qui collaborent avec la World Federation for Lasers in Dentistry pour permettre des recherches médicales extrêmement utiles à l’intérêt des patients dans de nombreux domaines.
Ceci a permis dès 2003 d’obtenir un avis favorable du Conseil National de l’Ordre qui estime que les traitements lasers assistés font partie des données acquises de la science.
Avis confirmé plusieurs fois dans de nombreuses expertises.
19. Le C.N.O. a estimé en 2003 que les traitements parodontaux lasers assistés font partie des données acquises de la science. Avis confirmé dans de nombreuses expertises
20. Tout praticien a l’obligation d’effectuer des mises à jour pour proposer aux patients toutes les options thérapeutiques.
Dans le but exclusif d’unir les compétences au profit de l’intérêt général, nous avons analysé ce rapport de la Haute Autorité de Santé de la manière la plus objective afin d’améliorer le service rendu aux patients sans nuire à la liberté de choix de chaque praticien.
II. ANALYSE DU RAPPORT DE LA H.A.S.
SYNTHESE DE L’ANALYSE (analyse complète disponible sur demande à dr.gerardrey@sfr.fr)
Page 19 : il est indiqué qu’aucun film microbiologique ne différencie les parodontites agressives et les parodontites chroniques. Ceci est tout à fait exact, pourquoi alors avoir différencié les traitements de ces deux types de parodontites ? …
Et pourquoi ne pas avoir évalué dans le même rapport les techniques traitant des parodontites et celles traitant des péri implantites étant donné qu’elles ont été réunies aujourd’hui dans la même catégorie de pathologie.
Page 24 : il est indiqué que l’objectif du traitement mécanique par DSR est de réduire la quantité des pathogènes dans les espaces inaccessibles …... ? Si les tissus infectés sont inaccessibles à l’instrumentation mécanique, une antibiothérapie complémentaire semble nécessaire.
| NOTE : En réalité, cette action de D.S.R. se limite aux poches accessibles avec les ultrasons ou les curettes mais ce Détartrage – Surfaçage mécanique ne permet pas d’accéder aux tissus dentaires gingivaux et osseux profonds dans lesquels se trouve un potentiel pathogène important qui ne demande qu’à recoloniser la poche parodontale et le biofilm. |
Page 25 : les antibiotiques sont indiqués et même recommandés pour potentialiser l’action décontaminante du DSR ….. ce qui montre que le curetage et le surfaçage radiculaire n’ont pas d’ action d’assainissement suffisante des poches parodontales.
Page 25 : il est indiqué que les antibiotiques sont conseillés en raison de la présence fréquente de Aggregatibacter actinomycetemcomitans ?....
| NOTE : Cette affirmation est étonnante étant donné que cette bactérie n’est retrouvée que dans 2 % des prélèvements, particulièrement dans les cas des anciennes « parodontites juvéniles localisées », et que cette bactérie est la seule fragile aux antiseptiques oxydants seuls et au rayonnement laser seul. |
Page 26 : le rapport ne conseille pas les antibiotiques pour les parodontites chroniques, sauf sur les poches supérieures à 6 mm, et ils ne sont pas non plus indiqués pour les parodontites agressives en première intention, mais exclusivement en cas d’échecs ! ….
Comment se fait-il qu’ils soient indiqués au départ pour un simple sondage (page 1) ? …...
Plus loin, les antibiotiques sont recommandés pour mettre un terme à la destruction tissulaire osseuse ….. ? Si les tissus osseux sont impliqués dans la maladie parodontale, comment peut-on envisager de traiter ces pathologies par une simple action de Détartrage, Surfaçage radiculaire en première intention ?
Page 26 : il est indiqué que le laser peut être proposé pour remplacer les instrumentations dans les poches parodontales !! Ceci n’est pas exact, l’utilisation des lasers permet surtout de remplacer les traitements médicamenteux par antibiothérapie destinés à supprimer les bactéries parodonto-pathogènes, même dans les tissus osseux et gingivaux les plus profonds.
Page 26 : le rapport indique que l’utilisation préconisée des lasers est : couper, coaguler, exciser et vaporiser les tissus biologiques …… Ceci montre une réelle méconnaissance des effets photochimiques et photostimulants qui sont les plus utiles en Parodontologie. Les effets thermiques d’ablation et de coagulation ne sont pas utilisés dans nos protocoles.
| NOTE : L’utilisation des effets thermiques de coagulation, de carbonisation et d’excision entraine non seulement la mort des cellules pathogènes mais également celles des tissus que nous voulons respecter. Dans le protocole « PDT sans colorant », les effets thermiques sont limités à la vasodilatation. |
Page 27 : il est indiqué que les lasers Diodes font partie des rayonnements de basse fréquence et de basse énergie ! …..
| NOTE : C’est une méconnaissance des différents lasers : les lasers Diodes ont aujourd’hui une fréquence qui peut atteindre ou dépasser 25.000 Hz là où les Er :YAG atteignent difficilement 50 ou 100 Hz. De plus, il est tout à fait possible avec certains lasers diodes d’atteindre des puissances de 50 ou 100 watts, voire plusieurs centaines de watts …… |
Une vérification par des physiciens aurait évité ce type d’erreur.
Page 27 : il est indiqué que les actions attendues des lasers sont : le curetage, l’effet bactéricide, le détartrage et le surfaçage radiculaire.
En réalité, les actions attendues des lasers dans le traitement des parodontites sont uniquement : vasodilatation, décontamination et biostimulation, pour obtenir des cellules sanguines, éradiquer les pathogènes et stimuler la cicatrisation.
Sur la même page, il est indiqué que le détartrage par le laser peut se faire grâce à l’eau contenue dans le tartre ? …. Affirmation étonnante …
| NOTE : Rappelons que le tartre contient moins de 10 % d’eau, cette présence minime ne permet pas de favoriser l’action de détartrage. Cette technique a d’ailleurs été complétement abandonnée au profit du détartrage ultrasonique. |
Il est indiqué plus loin que les seuls lasers utilisables en Parodontologie sont les Lasers Er :YAG et Nd :YAG ?! ….
Ceci est faux et montre une méconnaissance des différents rayonnements.
| Tous les lasers sont utilisables avec leur longueur d’onde propre à condition de respecter la physique des rayonnements lasers et de choisir l’effet approprié au plan de traitement. |
Il est faux d’indiquer que les lasers Diodes sont de basse énergie et l’étude des possibilités physiques des différents lasers montre qu’avec les Diodes, nous obtenons un rendement de l’ordre de 30 % alors qu’avec les autres lasers, nous sommes en général aux alentours de 4 %.
Pages 27 et 28 : la thérapie photodynamique est testée dans ce rapport avec colorant. Or ces techniques vérifiées en laboratoire bloquent le rayonnement et n’ont aucun effet bactéricide en profondeur. Elles peuvent servir uniquement à une action sur les tissus superficiels.
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IMPORTANT : Par contre, pages 27 et 28, il est également indiqué que la photothérapie dynamique est une exposition à la lumière qui entraine un transfert d’énergie vers l’oxygène et donne des radicaux libres et de l’oxygène singulet, lequel a un effet toxique sur les micro organismes pathogènes. Il est indiqué que ceci permet une action bactéricide sans développement de résistance bactérienne, de phénomènes allergiques et de contre-indications contrairement à l’utilisation des antibiotiques ! toutes ces affirmations sont parfaitement exactes et ont été vérifiées dans nos différentes recherches. Il est étonnant qu’elles n’aient pas provoqué une réflexion et des demandes d’information complémentaire avant le dépôt du rapport. |
Page 37 : les organismes professionnels consultés pour cette étude de la Haute Autorité de Santé sont :
• La SFPIO – Société Française de Parodontologie et d’Implantologie Orale
• Le CNEP – Conseil National des Enseignants de Parodontologie
• Le CNPSCMF – Conseil National Professionnel de Stomatologie et de Chirurgie Maxillo faciale
Il est évident que ces organismes sont particulièrement compétents dans leur domaine professionnel. Il aurait été juste utile d’adjoindre des enseignants, des experts et des associations spécialisées dans les techniques lasers assistées pour aboutir à une étude plus rigoureuse et plus utile à l’amélioration des soins de nos patients.
Notons que le questionnaire envoyé à ces différents organismes professionnels leur est parvenu après le 22 octobre 2018 pour être retourné entre le 9 et le 20 novembre 2018 …..
Ce délai semble beaucoup trop court pour une consultation nationale de cette importance qui impacte la vie sociale, économique et la bonne santé générale des citoyens.
Ceci n’a pas permis aux organismes concernés, tout à fait compétents dans leur domaine, de faire appel à des enseignants spécialisés en techniques lasers assistées, ou éventuellement à l’organisation mondiale WFLD qui aurait pu collaborer avec tous ses spécialistes mondiaux pour cette étude.
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NOTE DE L'AUTEUR : Ceci est d’autant plus étonnant que les responsables de la Haute Autorité de Santé ont été alerté sur le sujet des traitements parodontaux et de l’antibiorésistance par courrier depuis 2017, ainsi que le Cabinet du premier Ministre et le Ministère des Solidarités et de la Santé. |
21. Malgré les nombreux dossiers envoyés depuis aout 2017, la H.A.S. a ignoré les enseignants des techniques lasers dans le rapport d’évaluation effectué en 2018 !
22. Les Cabinets du 1er Ministre et du Ministère de la Santé étaient informés depuis l’été 2017
23. La Direction générale de la Santé et de la Délégation ministérielle à l’innovation en santé ont également l’ensemble des dossiers depuis 2017
Pages 39, 40 et 41 : la DSR est conseillée dans les formes modérées à sévères en 4 à 6 séances et par la suite : une réévaluation à 8 semaines est indiquée comme nécessaire et des maintenances sont indiquées comme nécessaires chaque 3 mois ……
Cela veut dire que pour un traitement parodontal, il faut compter 7 à 9 séances suivant un traitement par quadrant ou par sextant.
Quel est dans ce cas la cotation et la prise en charge de ce type de traitement si on veut mettre les traitements parodontaux à la disposition de tous ainsi que cela devrait être l’objectif d’une santé publique préventive protectrice et thérapeutique ?? …
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NOTE IMPORTANTE: Rappelons que : |
Pages 51 à 52 : il est indiqué que les données actuelles n’ont pas démontré d’effets bénéfiques à 48 mois ! ….. Ceci est évident, il n’y a aucune maladie infectieuse qui n’a pas la possibilité de récidiver à 48 mois. C’est en postopératoire immédiat que l’on peut voir l’efficacité d’une diminution bactérienne et par la suite, la maitrise de l’hygiène buccodentaire et les maintenances parodontales sont strictement nécessaires et permettent seules d’éviter une récidive.
Il est indiqué plus loin que l’utilisation des lasers dans des sites sains risque d’endommager les tissus ! ?…….. Si le site est sain, une simple prévention par Hygiène buccodentaire est suffisante, il n’y a nullement besoin d’intervenir avec ou sans laser sur un site sain !
Ensuite, les réglages actuels des lasers permettent de maitriser les effets thermiques sans endommager les tissus sains.
Il est noté page 53 : il n’y a aucun bénéfice à utiliser les lasers Nd :YAG et Er :YAG ……
Pour les Er :YAG, leur absence de pénétration ne permet pas de décontaminer en profondeur et leur utilisation est limitée aux seuls effets superficiels sur quelques microns. Ils peuvent avoir cependant un intérêt réel grâce à leurs effets ablatifs et à leurs ondes de choc. Pour les Nd :YAG, la pénétration est importante et permet une excellente décontamination. ils ont par contre une action thermique forte qu’il faut apprendre à maitriser.
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Chaque longueur d’onde doit rester dans son domaine d’application. La physique des lasers ne peut en aucun cas être oubliée lorsque l’on souhaite proposer un protocole efficace. : |
Nous sommes tout à fait d’accord avec la SFPIO et la CNEP qui indiquent que les lasers requièrent une formation sérieuse de la part des praticiens et que mal utilisés, ils peuvent être néfastes.
Nous sommes tout à fait d’accord également avec ces organismes lorsqu’ils indiquent qu’ils regrettent que l’importance de l’hygiène buccodentaire, de la maintenance parodontale et de l’intérêt des tests microbiologiques n’ait pas été incluse ou abordée de façon plus approfondie.
Pour toute conclusion, la Haute Autorité de Santé n’effectue qu’une seule proposition : traitement par 4 ou 6 séances de DSR + contrôle à 8 semaines + maintenance tous les mois et éventuellement un autre traitement par DSR en cas de récidive !! …..
Faudra-t-il annoncer aux patients qu’ils doivent rester malades ? qu’ils doivent venir faire des traitements tous les 3 mois et de nouveau traitements lorsqu’il y a récidive …. Et ceci jusqu’à la perte de leurs dents ? …
Le Conseil National de l’Ordre nous a pourtant confié en 2015 la mission de conserver le plus longtemps la sphère endo-buccale dans son état naturel !
24. Une mission essentielle et humaine qui nécessite une prise en charge équitable des actes véritablement utiles à cette mission
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NOTE : La situation des praticiens est aujourd’hui très délicate pour assumer correctement les actes essentiels de maintenance et d’hygiène buccodentaire alors qu’ils ne sont pas ou très peu nomenclaturés. La conséquence est une accessibilité réservée à une clientèle aisée …. Ceci est regrettable. |
La CNEP indique que ces traitements devraient être étendus à tous les patients afin d’améliorer leur état de santé et leur qualité de vie ….. Nous sommes en total accord !
La CNPSCOMF met l’accent sur l’acte invasif que constitue le sondage parodontal et indique qu’il ne doit pas être utilisé dans des situations à risque sans une mise en place d’antibioprophylaxie.
Nous sommes tout à fait en accord avec cette remarque.
Cet organisme indique également l’action bactéricide des lasers sans risque de développer des résistances ou des allergies ….. Cette remarque aurait dû entrainer une réflexion de la part de H.A.S. afin de permettre une consultation plus élargie auprès des enseignants de cette nouvelle technologie.
Cette organisation professionnelle met également l’accent sur le DSR qu’il considère comme devant être répété et constitue donc uniquement un traitement chronique palliatif, plus qu’un traitement curatif …….
Cette conclusion est triste mais c’est celle d’actualité aujourd’hui avec les seuls traitements par DSR sur lesquels il faut peut-être réfléchir pour améliorer l’état de nos traitements et la santé des patients.
La SFPIO indique que les tests microbiologiques ne sont pas recommandés ? …
Pour nous, lors des maintenances, une simple vérification par microscope à contraste de phase est suffisante. Par contre, initialement ces tests microbiologiques sont nécessaires, particulièrement dans le cadre de l’information sur l’état antérieur que nous devons aujourd’hui absolument communiquer aux patients (cours de cassation du 5 mars 2015).
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NOTE : La présence d’une flore pathogène, même si elle est cliniquement silencieuse, est pour nous une contradiction à tout acte chirurgical de reconstruction ou implantaire, le statut médical pouvant faire évoluer le système immunitaire. Une rééquilibration de cette flore pathogène est conseillée avant la chirurgie. |
25. Un consentement éclairé impose d'informer avec précision le patient sur son état antérieur, donc également sur les bactéries pathogènes présentes dans son parodonte.
D’autre part, cet examen bactériologique permet un réglage précis des lasers en fonction des tests in vitro effectués en laboratoire, et aide au maintien de la santé générale des patients en collaboration avec le médecin traitant.
26. Les bactéries parodonto-pathogènes ont une influence importante sur l’état de santé générale
Dans les annexes, la SFPIO indique une préférence pour un traitement par quadrant.
Nous sommes tout à fait en accord avec cette proposition afin d’accompagner les patients dans l’acquisition des bonnes techniques d’hygiène orale.
Par contre, si la recommandation des lasers Er :YAG et Nd :YAG peut être effectuée pour certains effets adaptés au plan de traitement parodontal … ce n’est certainement pas pour un pic d’absorption identique et très proche de celui de l’eau, comme cela est indiqué par erreur dans ce rapport de la H.A.S.
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NOTE : Rappelons que les lasers Er :YAG sont environ 10.000 fois plus absorbés dans l’eau que les lasers Nd :YAG ! …. Ce sont deux rayonnements très différents qui n’ont pas le même pic d’absorption dans l’eau et dans l’hydroxyapatite. |
III. CONCLUSIONS
Vous avez été des centaines à manifester votre mécontentement à la lecture de ce rapport de la Haute Autorité de Santé et à signaler votre désaccord complet sur ses conclusions en totale opposition avec votre propre expérience et vos résultats obtenus avec ces techniques lasers assistées dont beaucoup sont des utilisateurs quotidiens.
Aujourd’hui, les conséquences sont alarmantes pour la qualité de notre exercice professionnel et pour les soins consciencieux que nous souhaitons prodiguer à nos patients.
Le courrier reçu le 20 juillet 2019 indique qu’un praticien conseil se permet d’invoquer le rapport de la Haute Autorité de santé pour refuser tout ce qui approche de près ou de loin les lasers médicaux !
Ci-joint 3 extraits de son courrier :
« L’utilisation du laser en Parodontologie ne sert strictement à rien et est même dangereuse … »
« Je fais des refus à tout ce qui est traitement laser … »
« Les actes qui n’ont pas de code C.C.A.M. ne sont pas conformes aux données acquises de la science …. »
Voilà trois affirmations graves totalement trompeuses ou mensongères qui sont la conséquence directe de ce rapport maladroit souvent partial et incorrect.
27. Les conséquences de ce rapport de la H.A.S. peuvent être lourdes de conséquences pour les malades.
Certes, ce praticien conseil n’a pas consacré son temps aux mises à jour de ses connaissances qui lui donneraient les compétences nécessaires pour donner un avis éclairé sur toutes les options thérapeutiques disponibles ….. mais ce sont, le praticien (formé et diplômé), et le patient qui sont les victimes de cette escobarderie injuste et dissimulatrice.
Pour vous, Chères Consœurs et Chers Confrères, pour vous Chers Patients et pour vous Chers enseignants de ces technologies médicales novatrices, je ne pouvais laisser les choses en l’état.
Je me devais de réclamer la vérité scientifique et clinique au profit d’une médecine dentaire de qualité, accessible à tous.
Les techniques de prévention et de conservation des éléments naturels méritent d’être évaluées avec plus de sérieux et d’objectivité que ce curieux rapport de décembre 2018 afin de permettre de véritables économies budgétaires, pour les ménages comme pour les organismes complémentaires ….
Rappelons que le Professeur d’économie Frédéric BIZARD, Président de l’Institut Santé a évalué la prise en charge des remboursements supplémentaires consécutifs au programme du Président E. Macron à un coût supplémentaire de 18 milliards d’€uros dont 4,5 milliards d’€uros à charge du gouvernement.
Le coût des assureurs serait d’environ 250 millions d’€uros et pour la CPAM d’environ 750 millions d’€uros.
L’augmentation prévisible des primes pourrait être de 15 % d’après ce rapport qui conseille en conséquence que conserver un ticket modérateur……
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Ne vaut-il pas mieux revoir ces prises en charge en valorisant les actes préventifs et conservatoires ? Ils permettent de préserver et d’améliorer la santé générale et éviteraient de nombreuses dépenses chirurgicales et prothétiques en nous permettant d’être en adéquation avec la mission prioritaire de notre passionnante profession. |
Gérard Rey
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