Introduction

Ce slogan pourrait être le titre d’une campagne de marketing d’une marque d’implants dentaire. 

 Il remettrait ainsi en question les bases fondamentales de nos enseignements de l’implantologie chirurgicale et tout ce que nous avons appris durant nos cours, laissant supposer que la phase chirurgicale d’ostéotomie et de pose de l’implant est plus simple, plus facile sans faire de lambeau

 

Un mensonge, une contre vérité, une technique risquée diront certains.

La chirurgie sans lambeau est critiquée à cause des risques liés :

•   à la possible introduction de résidus épithéliaux et conjonctifs durant la phase d’ostéotomie, susceptibles de compromettre l’ostéointégration
• aux risques de perforation des tables osseuses vestibulaires, palatines ou linguales lors du forage
• aux difficultés d’obtenir l’axe implantaire souhaité par une technique chirurgicale « à l’aveugle ».

Cependant ’aujourd’hui, les techniques chirurgicales sur l’homme ont évolué vers des techniques moins invasives, même pour ce qui nous paraissait complètement impossible. Par exemple, il n'est plus obligatoire de subir de lourdes interventions suivies de longues convalescences lorsque l'on se fait opérer du coeur. Les nouvelles techniques chirurgicales non invasives sont de plus en plus utilisées, à condition que l'état général du patient le permette et que le praticien maîtrise la technique.

 

Le monde de la chirurgie dentaire a aussi évolué grâce à la recherche scientifique et à des praticiens dont les travaux ont pu déranger au début. Leur méthodes alternatives et complémentaires aux conventionnelles ont ouvert des voies vers les techniques non invasives, pour le bénéfice des patients et des praticiens.

Controversées au début lors de leur présentation, par certains représentants des institutions traditionnelles, voyant dans ces nouveautés une remise en question de leurs propres enseignements installées depuis des décennies, ces praticiens avant gardistes et initiateurs des avancées dans notre profession sont reconnus aujourd’hui et ont formé dans leur sillage des praticiens dont le but commun était d’appliquer des chirurgies moins invasives. Les nouveautés ne s’opposent pas aux bases de la science médicale, elles viennent en complément, et sont une évolution logique dans notre pratique quotidienne.

 

Que ce soit en parodontologie en France, avec Jacques Charron ou au Canada avec Mark Bonner et Trevor Lions, en empreinte numérique avec François Duret ou en implantologie avec Gérard Scortecci et Pierre Doms, les traitements non invasifs ont commencé leur évolution il y a plusieurs décennies, et font partie des données actuelles de la science quand les techniques conventionnelles de base atteignent leur limites.

 Il ne s’agit pas d’opposer les unes aux autres, elles sont toutes nécessaires et complémentaires dans notre pratique quotidienne. 

Ce qui paraît simple et rapide vue de l’extérieure ne l’est pas en réalité. z

Cette “simplicité” apparente  du geste opératoire est en fait l’application de protocoles bien définis et d’expérience maîtrisée.

 

Que ce soit pour pratiquer une greffe, poser un implant unitaire, ou faire une réhabilitation totale implanto portée, le résultat final est opérateur dépendant et matériel dépendant.

 

Ceci nous rappelle le serment d’Hippocrate qui est de ne pas nuire au patient, en lui assurant le meilleur service c’est à dire en s’assurant d’atteindre grâce à nos compétences, nos objectifs souhaités de la manière la moins douloureuse et la moins invasive possible. Et de savoir gérer le suivi opératoire et les éventuelles complications, même plusieurs années après l’intervention.

 

Implantologie sans lambeau : une utopie?

Il y a 30 ans j’étais un chirurgien-dentiste omnipraticien, fier d’avoir le titre de Docteur en Chirurgie Dentaire. Le diplôme en poche, devrais-je dire « le permis de conduire »,je ne savais pas grand chose en réalité, j’avais les premières bases pour « piloter », mais pour passer dans les catégorie supérieures et espérer piloter un jour en  ”Rally Raid” ou en ”Formule 1”, j’’allais devoir chercher à me former autrement et commencer une autre étape de ma vie,

 

A la fin des années 80, je lis une publication écrite  par un praticien, qui proposait une solution alternative aux greffes.

Je me souviens d’avoir présenté cet article à un ami en lui demandant,s’il avait

entendu parler de cette technique ? Sa réponse immédiate : « Laisse tomber cela ne marche pas, il n’y a que lui (l’auteur de l’article )qui sache poser ces implants ».

 Cela m’a interpellé, je me suis renseigné plus précisément sur le praticien et ses enseignements. J’ai vendu mon cabinet pour en reprendre un autre dans la région où il exerçait.

J’ai passé dix années auprès de lui à me former. Il est devenu mon mentor grâce à qui j’ai acquis les bases de l’implantologie et suis praticien exclusif en implantologie depuis 16 ans hors des frontières françaises. Je traite majoritairement des patients à déficits osseux importants, des échecs de greffes ou des échecs d’implants, sans jamais passer par les greffes.

 

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Il y a 15 ans il me présente un nouvel implant permettant sa pose dans la grande majorité des ostéotomies, via le passage d’un seul foret osseux, l’implant Fractal® , un implant à surface usinée et au design externe avec double pas de vis à spires inversées.

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Au début, mes chirurgies se faisaient par lambeau comme je l’avais toujours pratiqué, 

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et rapidement, après avoir apprivoisé cette approche chirurgicale à un seul foret j’ai commencé à poser mes premiers implants flapless, sans faire de lambeau d’accès.

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Avec les années ma pratique chirurgicale implantaire a évolué vers une transition régulière de la pratique par lambeau à celle sans lambeau, pour représenter aujourd’hui 90 % des implants posés, que ce soit pour:

• les implantations unitaires, 

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• les implantations plurales 

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• Les implantations complètes incluant les implants ptérygoïdiens

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• avec ou sans extraction 

• en mise en charge immédiate systématique pour les implantations totales au maxillaire et à la mandibule.

Cependant l’approche chirurgicale avec lambeau reste toujours ma priorité en cas de difficultés ou de doutes sur le site à opérer.

 

Exemples

 

Exemple de protocole de pose d’un implant unitaire en technique Flapless au maxillaire pour remplacer une 25: 

Après avoir préparé le patient, avec un flash d’antibiotiques de 3gr d’amoxiciline:

 

• application d’anesthésique topiquE sur la gencive

• Décontamination  du site opératoire avec de la bétadine sauf allergie du patient à l’iode

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• Anesthésie

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• Sondage avec un ostéotenseur® manuel pour apprécier l’anatomie osseuse crestale sous gingivale et la densité osseuse

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• Passage de fraise diamantée plate diamètre 3,5mm pour quitter le capuchon gingivomuqueux  de la zone d’ostéotomie 

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• Passage de la fraise 700 XXL, pour préparer l’axe d’ostéotomie

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• Passage du foret unique d’ostéotomie

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Pose de l’implant

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• Pose de la vis de cicatrisation 

• Radiographie panoramique post opératoire

 

Indications de la pose d’implants en Flapless

• être expérimenté et maîtriser la technique avec lambeau

• une crête alvéolaire supérieure ou égale à 7mm

• pour les crêtes minces inférieures à 4 mm, nous avons d’autres profils d’implant Fratex® et de foret d’ostéotomie associés à l’usage préalable des ostéotenseurs® qui nous permettent de les placer  sans lambeau

• une gencive kératinisée sup ou égale à 2 mm

  • implantation unitaire,

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• plural,

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• implantation totale mixte flapless et lambeau, édenté mandibule atrophique, mise en charge immédiate 

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• site avec extraction implantation,mise en charge immédiate 

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• site avec extraction préalables des dents infectées, 3 mois après cicatrisation, implantation flapless et mise en charge immédiate

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Quels sont les facteurs qui m’on fait évolué vers la technique Flapless sans lambeau?

-       La réduction très significative du temps d’intervention chirurgicale

-       Le confort d’intervention

-       La connaissance et la maîtrise du système

-       Pas d’effets post opératoire pour les patients

-       atraumatique pour les tissus mous,

-       la préservation l’architecture des tissus mous des dents adjacentes et assurer un meilleur résultat esthétique, quand ils sont favorables, sinon le lambeau reste indiqué pour un repositionnement

-       la limitation du risque infectieux et bactérien.

-       le maintient de la vascularisation périphérique de la matrice osseuse

-       la simplification pour équiper les secteurs sous sinusien avec des implants permettant un soulevé du plancher du sinus et de la membrane sinusale lors du vissage

-       l’indication pour les patients sous anticoagulants, présentant un trouble des plaquettes sanguines ou une haute susceptibilité à l’infection  (système immunitaire déficient) 

-  exemple d’un patient atteint du sida

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•  La réduction des coûts de matériels d’intervention, un seul foret au lieu de 2-3-ou 4 forets, réduction du nombre de bistouris utilisés, réduction du nombre de sutures utilisées.

-       Excellent retour des patients

-       Meilleur recrutement patient

-       Augmentation du nombre d’implants posés, augmentation de mon chiffre d’affaire.

-       La réduction importante de mon temps de travail au fauteuil

-       Meilleur confort de vie professionnelle et personnelle

 

Quels sont les précautions avec la technique Flapless?

-       elle est opérateur dépendant

-       elle est matériel dépendant

-       implique une étude clinique rigoureuse avec finger monitoring  et sondage osseux avec une sonde particulière (Ostéotenseur®)pour enregistrer tactilement l’environnement sous gingival 

-       demande un rapport radiologique et scanner minutieux, pour mémoriser en 3D l‘architecture osseuse

-    .être rigoureux lors de l’exérèse du tissu mucogingival, en présence d’une gencive qui n’est pas bien kératinisée ou qui présente des doutes, je fais un lambeau d’accès au site osseux.

-       bien se situer dans l’espace,

-       Contrôler l’axe d’ostéotomie  vestibulo palatin ou lingual et mésio distal 

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-       Bien maitriser son guidage lors forage et ne pas se laisser dériver en fonction d’un changement de densité et risquer une fenestration externe

-    Plus complexe dans les crêtes minces, dans ce cas nous avons recours à un autre type d’ostéotomie et un autre type d’implant Fratex® P15

-       Contrôler le vissage de l’implant et valider cliniquement et radiologiquement son arrêt juxta ou infra osseux

-       Respecter les la chronobiologie et les étapes de cicatrisation osseuse

 

Les risque d´échecs:

Les causes d’échecs semblent diminuer du fait de la non exposition du site osseux, elle sont néanmoins les mêmes que ceux de la technique avec lambeau:  état général du patient, historique infectieux de la zone osseuse opérée, état de la crête, axe d’ostéotomie, habilité du praticien,etc..

avec 2 risques supplémentaires

-       La fenestration extra crestale lors du forage

-       contamination du site par des fibres de tissu conjonctif et épithélial s’il n’est pas bien éliminé lors de l’exérèse du tissu muco gingival

 

Les jokers supplémentaires pour la pose d’implants FlapLess

Une connaissance préalable de la densité du futur site à implanter 

-       Dans les cas de densité osseuse non favorable, grâce à une intervention e quelques minutes sans aucune élévation lambeau, une ostéoactivation est réalisée à partir d’ostéotenseurs® matriciels pour préparer le futur site receveur de l’implant et améliorer sa densité

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 pour l’augmenter : en présence d’os de densité de type 4 après le passage d’ostéotenseurs® manuels, pour faire évoluer la densité vers un os de type 3 ou de type 2, plus favorable à la pose et à la stabilisation primaire de l’implant  avec une intervention chirurgicale programmée 45 à à 60 jours après son passage. 

Pour la diminuer en présence d’os dense de type 1, après le passage d’ostéotenseurs® matriciels mécaniques qui modifie la densité en passant d’un os de type 1 à un os de type 2 ou 3. Dans ce cas l’intervention chirurgicale est programmée entre 4 et 8 jours après le passage des ostéotenseurs® mécaniques, pour placer l’implant  dans la phase de réorganisation osseuse ostéoclastique maximale, permettant une approche chirurgicale sur un os de densité moindre avec moins de risque d´échauffement lors de l’ostéotomie et une meilleure stabilisation primaire de l’implant.

 

Conclusion

L’approche Flapless sans passer par un lambeau ne remplacera jamais complètement la technique par lambeau .Elle est matériel d’ostéotomie et type d’implants dépendante. 

Elle est aussi opérateur dépendant, c’est lui qui pose les indications de son application, après une courbe d’apprentissage et de contrôle du geste opératoire.

Son succès à court terme et à long terme est favorisée comme pour les lambeaux avec une  préparation ostéogéníque initiale..

La réduction du temps de travail chirurgical est énormément réduite  par rapport aux techniques par lambeau, néanmoins le recours au lambeau durant la phase d’ostéotomie est tout à fait possible en présence de difficultés ou de complications pendant le geste opératoire. 

Le retour des patients est très favorable du fait de l'absence d’effets secondaires  et de douleurs post intervention.

L´approche Flapless est un outil supplémentaires qui est entré dans ma pratique quotidienne il y a 15 ans. Elle a entraîné un accroissement de ma qualité de vie personnelle et professionnelle sans exclure l’ostéotomie par lambeau que je pratique quand cela s’avère nécessaire.