Une réponse aux grandes atrophies maxillaires et mandibulaires

 

Par le Dr Gérard Scortecci

• Docteur en chirurgie dentaire
• Docteur en sciences odontologiques
• Docteur d’État en odontologie
• Chirurgien dentiste hospitalier, hôpital Saint-Roch, Nice
• Membre du bureau de l’Association française d’implantologie
• Directeur du programme d'implantologie basale à l'université de Nice-Sofia Antipolis
• Médaille d’or de la ville de Nice

Introduction

La mise en place de racines artificielles dans les mâchoires humaines fait partie des données acquises de la science odonto stomalologique. Lors de déficit osseux révélés par l’analyse 3D, les progrès technologiques permettent l’insertion directe de l’implant basal (Diskimplant, Implant ptérygoïdien, Implant Zygomatique, Fratex « Oblik » etc…) sans greffe osseuse préalable.

Les découvertes en lien avec l’activation ostéogénique des cellules souches autologues, améliorent le site osseux dédié à l’implantologie basale. Ces avancées récentes proposent aux professionnels de relever de façon simple les défis présentés par leur patient en leur évitant des procédures longues, invasives et couteuses qui souvent leur faisaient renoncer à la pose d’implants.

Il sera également discuté de l’origine des péri-implantites. Avec le recul, il apparait que les états de surface lisses permettent de les éviter grâce aux implants anatomo-physiologiques usinés, super clean qui minimisent le relargage ionique trans tissulaire.            
 
Ces innovations cliniquement applicables pour la grande majorité des édentés seront développées lors du prochain Euro-implanto 2020, le 8 et 9 avril 2021 au Palais de la Méditerranée.

Os alvéolaire – Os basal

L’os alvéolaire est une structure spécifique intimement lié à la dent depuis son origine embryonnaire, on dit qu’il nait vit et meurt avec la dent.
L’os basal est la structure squelettique  osseuse qui subsiste après la disparition totale de l’os alvéolaire.
Il n’existe pas entre ces deux entités de limite anatomiquement discernable sur le plan clinique et radiologique.
Elles présentent pourtant  des différences majeures. L’os alvéolaire est une structure dynamique en perpétuel renouvellement rapide.
Elle contient non seulement la dent mais également le ligament alvéolo-dentaire.
L’ensemble s’apparente à une articulation définie comme une gomphose. La pression de sélection naturelle a créé au fil des millions d’années une entité très spécialisé dédiée à la fonction masticatoire.
En effet l’organe dentaire est capable de discriminer à la fois les pressions, les chocs, les contacts, les vibrations mais également le chaud, le froid, et l’acidité, au travers de capteurs extrêmement sophistiqués directement reliés au système nerveux central par l’intermédiaire du nerf trijumeau.
Lors d’une extraction/implantation l’os alvéolaire subsiste mais le système est radicalement transformé par la disparition du ligament alvéolo-dentaire.
 Dans les zones d’extraction ancienne où l’os alvéolaire a complètement disparu depuis plusieurs années, il ne subsiste plus que de l’os  basal ; dans cette situation les conditions sont complètement différentes notamment sur le plan de la vascularisation et du renouvellement osseux qui se fait beaucoup plus lentement dans un rapport 1/10.
Depuis de nombreuses années les racines artificielles ont évolué de manière considérable de façon à s’adapter non seulement sur le plan anatomique, mais également physiologique, aux différentes situations que présentent  les os des mâchoires au fur et à mesure que ceux-ci évoluent.
Aujourd’hui nous savons que la clé de la réussite de l’intégration d’un implant réside essentiellement dans la Neo angiogenèse post-opératoire.
De fait,  il n’existe pas d’ostéo-intégration sans Neo angiogenèse préalable.

Activation des cellules souches ostéogéniques autologues

En 2005 sont apparus les premiers Osseotensor matriciels, capables d’activer l’angiogenèse et la production de cellules osseuses de façon à améliorer le site osseux receveur sur le plan qualitatif et quantitatif.
Utilisé de façon transpariétale, ces instruments qui ont fait l’objet d’un brevet permettent avec une simple anesthésie locale de préparer le futur lit implantaire sans avoir à effectuer d’élévation de lambeaux.
Lorsqu’il s’agit d’un os hyperdense, de type 1 ;  l’implant peut être placé au bout d’une semaine après l’intervention non invasive par ostéotenseur.
On profite de la phase catabolique  d’assouplissement de la matrice osseuse qui fait suite immédiatement après le passage de l’instrument.
Par contre dans les zones sous sinusiennes et postérieures maxillaires où on trouve essentiellement de l’os  de type 4 ; il faudra attendre de 45 à 60 jours c’est-à-dire la fin de la phase anabolique, pour pouvoir placer un implant transporteur de cellules souches, tels que le sont les implants anatomo physiologiques.
De très nombreux professionnels utilisent avec succès cette méthode qui a fait ses preuves depuis maintenant 15 années.

Principe de l’implantologie basale:

1)  activation des cellules souches à l’aide d’osteotenseur matriciel de 1 semaine à 45 jours avant la chirurgie en fonction de la densité osseuse initiale.

2) ancrer  les racines artificielles dans les principaux piliers des mâchoires.

3) obtenir une stabilité primaire absolue dans l’os natif vivant du patient.

4) les implants doivent être placés  de façon à être utile prothétiquement sur le plan fonctionnel et esthétique.

5) utiliser une connectique plane pour  pouvoir visser la prothèse sur les implants quel que soit leur angulation,  sans avoir besoin de piliers angulés.

Les cas cliniques suivants illustrent l’application de ces principes en pratique quotidien implanto-prothétique.

 

Photo n°1 : état de surface lisse super clean : Diskimplant, Fratex, Fractal. L’absence de rugosité diminue les risques de relargage ionique lors de la fonction masticatoire.

 

Photo n°2 : implants anatomo-physiologiques ancrés dans les principaux piliers du maxillaire ; pilier canin, pilier zygomatique, pilier ptérygoïdien.

 

Photo n°3 : vue occlusale ; les Disksimplants à plaques ancrés dans les apophyses zygomatiques peuvent enjamber des défauts osseux,  comme des communications bucco- sinusienne qu’il suffit de fermer avec la boule graisseuse de bichat.

 

Diapo n° 4 : une fois installés, les implants sont recouverts par le bio matériau et des membranes PRF.

 

Diapo n° 5 : Radiographie de face et de profil de la reconstruction totale maxillo -mandibulaire avec des implants anatomo physiologiques.

 

 
Photo n°6 : bridge d’usage implanto- porté vissé full zircone. Dans les cas extrêmes, il est conseillé d’attendre 2 ans avec un bridge titane/chromanite/résine avant de passer à la zircone.

 

photo n°7 : dysplasie ectodermique, patient de 23 ans.

 

photo n°8 : la vue Intra-orale montre l’importance du déficit tissulaire, conséquence directe de l’agénésie totale des dents définitives.

 photo n°9 : modèle stéréo lithographique préopératoire permet le formatage à l’avance des Diskimplants à plaque ostéosynthésés.

Photo n°10 : simulation numérique 3D de la position des futurs implants anatomo- physiologiques.

 

Photo n°11 : panoramique post-opératoire ; 13 années plus tard on peut noter un gain de 3 mm au-dessus des Diskimplants à  plaques ostéosynthésés.

 

Photo n° 12 : crête très haute et très fine de 2 mm d’épaisseur ; impossible à gérer s si on n’a pas d’implants à insertion latérale de type double ou triple Diskimplant. Ceux-ci permettent un puissant ancrage osseux immédiat sans avoir recours à des greffons préalables.

 

Photo n° 13 : ostéotomie latérale à l’aide du Cutter en titane et mise en place d’un triple diskimplant qui déborde en vestibulaire.

 

 Photo n° 14 : les implants ont été insérés latéralement par voie vestibulaire. Les disques débordent et servent d’échafaudage pour retenir le matériau de comblement, le tout est recouvert de membranes PRF.

 

Photo n° 15 : vue panoramique d’une reconstruction totale maxillo-mandibulaire sur crête hyper mince, sans avoir besoin de recourir à des Greffons  préalables.       Situation clinique : en 2019, 28 ans plus tard, après une mise en charge immédiate fonctionnelle tous les implants sont parfaitement ostéo-intégrés.

 

 Photo n° 16 : patiente de 64 ans en train de perdre ses implants maxillaires.

 

 
Photo n° 17 : les deux implants zygomatiques secteur 1 présentent une légère mobilité et risquent à terme d’être expulsés.

 

 photo n° 18 : interception de la perte très probable des implants zygomatiques, en rajoutant deux implants anatomo physiologiques dans la région tubéro-Ptérygoidienne . Un bridge ostéo ancré vissé de forte rigidité avec une barre trans-palatine sert de fixateur externe pour permettre la stabilisation des implants ostéo-ancrés dans les piliers principaux du maxillaire.

 

Photo n°19 : vue extra orale de la patiente .Celle-ci a retrouvé des dents fixes esthétiques et fonctionnelles  en mise en charge immédiate.

 

Photo n° 20 : téléradiographie de face montrant le dispositif ostéo- ancré dans les piliers maxillaire.

 

Photo n° 21 : implants anatomo physiologiques Oblik extension de gamme des implants fratex à surface lisse ; cet implant permet de contourner les obstacles anatomiques critiques tels que le sinus maxillaire et le nerf alvéolaire inférieur. Sa mise en place se réalise avec une instrumentation classique. L’implant possède un index permettant son positionnement crestal utile prothétiquement de façon automatique.

 

Photo n° 22 : exemple d’utilisation d’implants anatomo-physiologiques Oblik  à la mandibule ; mise en charge immédiate du bridge osteo-ancré. L’implant Oblik  permet de contourner les obstacles des nerfs alvéolaires inférieurs.

 

Photo n° 23 : maxillaire atrophique et reconstruction mandibulaire sur crête haute hyperfine seront réalisés en mise en charge immédiate grâce à l’utilisation d’implants  anatomo-physiologiques.

 

Photo n° 24 : vue panoramique des implants anatomo-physiologiques maxillo- mandibulaires. On note la présence d’implant Oblik au maxillaire qui contourne le sinus &²et de disques implants à la mandibule dans les crêtes en lame de couteau non accessibles à l’implantologie axiale,

 

Photo n° 25 : panoramique du dispositif de reconstruction maxillo-mandibulaire équipé de bridge vissé ostéo ancré. Vu 4 ans après mise en charge fonctionnelle immédiate.