Le couplet gagnant - étude clinique

Auteur : Professeur Marisa RONCATI (Italie)

 

 

Une hygiène bucco-dentaire appropriés peut influencer de manière significative les conditions de santé bucco-dentaire, le pronostic des cas et, surtout, faciliter les améliorations des paramètres cliniques, entraînant parfois des résultats particulièrement satisfaisants, tant pour le patient que pour le clinicien. Ces concepts de validité incontestée méritent cependant d'être renforcés, en particulier dans cette période historique. Lors de la première visite ou de la phase de motivation, même dans les cas parodontaux complexes, il est important d’indiquer que: si le patient maîtrise une hygiène bucco-dentaire appropriée, en suivant des instructions détaillées et personnalisées, et si le clinicien met en œuvre une thérapie étiologique efficace, une amélioration du cas peut être garanti, mais sans exclure la possibilité d'une prise en charge chirurgicale, afin d'atteindre les objectifs thérapeutiques pour un état clinique stable.

En cas d'inflammation induite par la plaque, les 3 facteurs les plus importants pour un traitement dentaire réussi, y compris l'approche parodontale non chirurgicale, sont certainement :

1) l'engagement du clinicien dans la motivation continue du patient (le plus important), suivi de
2) une thérapie étiologique efficace, visant à éliminer le biofilm.

La cavité buccale humaine héberge un biofilm microbien principalement composé de bactéries, avec un composant viral (1-2), aujourd'hui, comme jamais auparavant, nous pouvons comprendre la férocité pathogène potentielle des virus et des bactéries. Troisième point clé : 3) l'approche non chirurgicale doit toujours être la première phase de traitement, éventuellement suivie d'une prise en charge chirurgicale, si les objectifs thérapeutiques ou la stabilité clinique du cas n'ont pas été suffisamment atteints, pour répondre aux attentes du patient et de l'équipe responsable des soins buccodentaires.

Le cas clinique suivant montre à quel point la performance de l’hygiène bucco-dentaire du patient avec l'adhésion aux recommandations des chirurgiens-dentistes, peuvent être pertinentes.
À la suite d'une évaluation parodontale complète, une maladie parodontale modérée et généralisée a été diagnostiquée chez un patient de 48 ans A.M.,  patient vu pour la première fois en 2013.

Contextuellement, une thérapie causale assistée par laser (ou préparation initiale), avec le protocole clinique suivant, a été proposée au patient, comme une routine en cas d'inflammation induite par la plaque, de modérée à sévère. (3-9) La thérapie causale est le terme le plus approprié pour décrire un traitement destiné à éliminer le principal facteur étiologique : le biofilm bactérien.

Quatre rendez-vous d'instrumentation parodontale non chirurgicale, 1 heure chacun, à l'exception du premier, de 2 heures, pour réaliser un état radiographique complet et une motivation, de manière particulièrement personnalisée et dans une relation vis-à-vis du patient, par un membre de l'équipe dentaire (tableau 1), sont généralement nécessaires.

Tableau 1. L'instrumentation parodontale non chirurgicale doit être réalisée au cours des 3 premiers rendez-vous bien planifiés pour optimiser les résultats, en maintenant en tout cas la qualité du traitement (3)

 

Fig. 1.

Des radiographies de la bouche complète ont été prises lors du premier rendez-vous initial (tableau 1), en confirmant le diagnostic de maladie parodontale modérée (19), en raison de la présence de lésions osseuses en particulier dans les zones postérieures, et généralisées, quand plus de 30% des sites sont impliqués. Maintenant, le diagnostic selon la nouvelle classification des maladies parodontales et implantaires peut être mis en application.

Lors de la première séance de débridement parodontal non chirurgical et après des radiographies de la bouche de bonne qualité (Fig 1), le clinicien a minutieusement sondé toute la cavité buccale, pour mettre à jour le diagnostic clinique. Après le sondage circonférentiel, une instrumentation initiale parodontale assistée par laser a été réalisée dans toute la cavité buccale en 3 rendez-vous  programmés (tableau 1). Le but est de décontaminer les sites sous-gingivaux et surtout d'affaiblir la liaison chimique entre les dépôts calcifiés et la surface radiculaire, facilitant une instrumentation mécanique ultérieure, qui reste incontournable et nécessaire (3).

Le laser doit toujours être utilisé avant l'instrumentation sous-gingivale, car il peut également offrir un plus grand confort au patient pour son effet analgésique (10-11), en raison de l'inversion de la pompe sodium-potassium sur toutes les membranes cellulaires. La dimension de la fibre optique laser est plus mince que n'importe quelle sonde parodontale, améliorant la détection efficace du calcul, collectant des données très précieuses sur la distribution, la morphologie, l'ampleur des dépôts calcifiés, le clinicien a planifié l'instrumentation suivante de manière très spécifique et personnalisée, selon les besoins de chaque site individuel. (3-7) Une évaluation précise des besoins de débridement de chaque site individuel doit toujours précéder et suivre l'instrumentation sous-gingivale.
Le laser à diode peut remplacer la sonde parodontale pour évaluer les performances professionnelles du praticien (3-7) et en même temps fournir un effet bactéricide (12-14), en réduisant la charge microbienne, avec des avantages incontestés, localement et pour le futur processus de guérison.
Ainsi, l'utilisation fréquente du laser, combinée, en mode alternatif, avec une instrumentation conventionnelle, est fortement recommandée. (3-7) Le quatrième rendez-vous, concluant la phase de débridement parodontal non chirurgical causale assistée par laser, a été organisé environ 30 jours après les trois premiers séances. La procédure de traitement complète, y compris le débridement mécanique assisté par laser, a été réalisée au jour 0 (= ligne de base), au jour 1, au jour 2, 30 jours après et 4 mois après.

Le patient a reçu un programme de maintenance  trimestrielle, comme recommandé si une vulnérabilité avérée à la maladie parodontale est établie. La réévaluation du cas clinique, après avoir recueilli les mêmes valeurs parodontales biométriques enregistrées lors de la première visite, a vérifié une amélioration significative et généralisée des données de sondage (Fig. 2-3,6). Une radiographie périapicale de certains sites, souvent indiquée un an après le traitement initial, a également été réalisée afin d'évaluer la qualité de la minéralisation osseuse (Fig.4b, 6b, 10b), par rapport aux radiographies initiales (Fig.4a, 6a, 10a).

 

Fig. 2A-B. Aspect clinique pré (A) et après un an (B)  après instrumentation parodontale non chirurgicale assistée par laser.

 La profondeur de sondage (PD) a été réduite de 8 mm, associée à des saignements lors du sondage (BoP +), (a) à 1 mm, en l'absence de saignement (BoP-) (b), tandis que le niveau d'attachement clinique (CAL) de 8 mm (a) a diminué à 3 mm (b).

Fig. 3A-B. Aspect lingual clinique du même élément montré sur la figure 2, avant (a) et après 1 an (b) à partir d'une instrumentation parodontale non chirurgicale assistée par laser.

La profondeur de sondage (PD) a été réduite de 10 mm, associée à un saignement (BoP +) (a) à 2 mm, en l'absence de saignement (BoP-) (b), tandis que le niveau d'attachement clinique (CAL) de 9 mm, pour un tissu avec pseudo-poche, le composant (a) a été réduit à 3 mm (b).

 

Fig. A-B. Radiographies périapicales prises immédiatement après la visite initiale, au premier rendez-vous du protocole parodontal non chirurgical (a) et après 1 an (b) du traitement non chirurgical assisté par laser.

En comparant la radiographie de référence (a) à la radiographie de suivi à un an (b), un profil osseux plus irrégulier indiquant une maladie parodontale active est évident (a), tandis qu'une crête osseuse mieux représentée est observée (b).
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Fig. 5A-B. Le protocole de traitement parodontal non chirurgical assisté par laser prévoyait l'utilisation d'un laser à diode de 980 nm (a) (Wiser 2, Doctor Smile, Lambda S.p.A., Vi) avec les paramètres suivants :

- Longueur d'onde: Laser à diode 980 nm
- Puissance : 2,5 W - 0,7 W en moyenne - 10 Khz (10000 Hz)
- Mode : micro-pulsé (ps) Time Ton = 30 microsecondes (μs) Time Toff = 70μs – Rampport cyclique 30 %
- Fluence : 120 J / cm2
- Temps : 30 secondes / poche (30 '' X 3)
- Fibre: 0,400 mm (400 μ), non activé

Aucune anesthésie locale n'avait été administrée.
Le laser à diode a été utilisé avant et après le débridement parodontal non chirurgical, en utilisant à la fois un équipement à ultrasons (Combi, Mectron S.p.A., Ge) (Fig. 5B) et des instruments manuels.

Fig. 6A-B. Images cliniques comparatives.
A : état initial (poche 8 mm)
B : après 6 années postopératoires d’un traitement laser assisté non chirurgical (moins de 3 mm)

 

Fig. 7A-B. Le laser à diode de 980 nm (a) (Wiser 2, Doctor Smile, Lambda SpA, Vi) a été utilisé dans les 4 rendez-vous initiaux du protocole d'approche parodontale non chirurgicale 3-7, avec les mêmes paramètres indiqués dans la légende de la figure 5 et au-dessus. Le tout en alternant son utilisation, à l'élimination des dépôts mous et calcifiés par des instruments conventionnels : appareil manuel et ultrasonique (b).

Fig. 8a-b. Radiographies périapicales comparatives pré (a) et post 1 an (b)
à partir d'un traitement non chirurgical.

À partir de la deuxième année, la stabilité clinique des cas a été évaluée, les rappels d'hygiène professionnelle ont été légèrement réduits : tous les quatre mois, soit trois fois par an. Il est cependant de la responsabilité du clinicien de mettre à jour le diagnostic à chaque rendez-vous de rappel par un sondage circonférentiel, avant une instrumentation parodontale non chirurgicale, qui doit toujours être spécifique au site 3.

À un rendez-vous de rappel de suivi de 4 ans, une profondeur de sondage de 7 mm était observée, associée à un saignement sur l'aspect mésio-buccal de la première molaire maxillaire droite. On propose au patient non seulement cette radiographie périapicale du site (Fig. 11a), mais une radiographie complète de la bouche (Fig. 9), car 4 années se sont passés depuis la précédente (Fig. 1).

Dans la radiographie périapicale (Fig. 11a), une radiotransparence signalé par le cercle rouge est évidente, indiquant un défaut osseux, associé à une suspicion de bifurcation, en raison de la présence d'une "flèche" radiotransparente, mise en évidence par le pointillé blanc (Fig. 11a). Alors que la plupart des sites ont maintenu une condition de stabilité clinique, vérifiée à la fois par un sondage circonférentiel précis de toute la cavité buccale et également par une évaluation radiographique complète de la bouche (Fig. 9).

En particulier, dans les 2 radiographies interproximales comparatives de type bite-wings, une architecture osseuse bien mieux représentée est appréciée (Fig.10b) après 4 ans de suivi, par rapport à la radiographie de base (Fig.10a).

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Fig. 9. Statut radiographique de la bouche pris 4 ans après le précédent (Fig. 1). Une amélioration générale de la qualité du support osseux est appréciée dans de nombreux sites à l'exception de l'aspect mésial de la première molaire maxillaire droite (voir également Fig. 11a).

 

Fig. 10A-B. Radiographies périapicales comparatives, ligne de base (a) et après 4 ans de suivi (b). Notez la présence d'une lame dure bien représentée

 

Fig. 11A-B. Radiographie périapicale de la région maxillaire postérieure droite.
A : Initiale et B : 8 mois postopératoires.
Une amélioration de la minéralisation osseuse est perceptible.

Au même rendez-vous de rappel de 4 années de suivi, et après chaque évaluation diagnostique radiographique (Fig. 11a) (Fig. 9), une prise en charge chirurgicale de l'état critique détecté est proposée au patient. Il avait été possible d'obtenir une amélioration significative dans la plupart des sites avec une approche non chirurgicale assistée par laser, donc non invasive, mais que la surveillance continue et le diagnostic avait identifié une zone qui, en raison de ses caractéristiques anatomiques, méritait un accès chirurgical.
Par conséquent, la chirurgie parodontale a été programmée immédiatement après le prochain rendez-vous de rappel, maintenue tous les 4 mois. Avant de renvoyer le patient, le clinicien a renforcé les méthodes d'hygiène buccale à domicile, en utilisant également une solution révélatrice de plaque pour mieux mettre en évidence le biofilm à retirer sur le futur site chirurgical. L'auteur a également souligné que les résultats à long terme de tout traitement, y compris la thérapie chirurgicale, seraient fortement influencés par le comportement des patients à domicile.

Quatre mois plus tard, lors du rendez-vous professionnel de prophylaxie, prévu environ une semaine avant la chirurgie du maxillaire postérieur droit, le clinicien a mis à jour le diagnostic par sondage circonférentiel, comme d'habitude, avant l'instrumentation parodontale non chirurgicale, qui est toujours un site spécifique. Aucune valeur de sondage> 3 mm n'est détectée, même dans la zone où un traitement chirurgical justifié était prévu. À ce stade, le parodontiste est également impliqué, ce qui confirme l'amélioration clinique du site, après avoir répété la procédure de sondage dans la zone affectée.

Dans le même temps, un clip vidéo a également été produit, documentant le sondage circonférentiel, où des valeurs de sondage normales sont observées en l'absence de saignement, malgré le fait que cette procédure a été effectuée à plusieurs reprises et par plusieurs opérateurs.

Il était naturel de demander à la patiente ce qu'elle avait fait spécifiquement au cours des 4 mois précédents. La réponse du patient a été ferme et sure : "J'ai suivi très scrupuleusement les conseils qui m'ont été donnés : j'ai effectué toutes les manœuvres de soins à domicile trois fois par jour : le matin dès mon réveil, après le déjeuner et après le dîner. J'ai toujours commencé à me brosser les dents, à partir de la zone enflammée que vous m'aviez indiquée, j'ai toujours utilisé la brosse interdentaire trempée dans un gel de chlorhexidine, au moins deux fois par jour, comme cela m'avait été recommandé à l'avance, notamment pour la phase post-chirurgicale parodontale ".

Toute l'équipe dentaire a félicité le patient qui a démontré une telle performance à domicile, que la prise en charge chirurgicale du site n'est plus devenue urgente, donc reportée pour le moment. La patiente a été renvoyée, après un rendez-vous et le prochain rendez-vous d'hygiène professionnelle. 4 mois plus tard, la zone maxillaire postérieure droite a été réévaluée avec précision, également avec une radiographie périapicale (Fig. 11b), prise 8 mois après celle montrée sur la Fig. 11a.

Actuellement, le cas a un suivi de 3 ans à partir de l'épisode d'instabilité clinique et un total de 7 ans à partir de l'examen initial. Lors du dernier rendez-vous de rappel en janvier 2020, les images cliniques des cas ont été mises à jour (Fig. 12a-b).

La patiente a toujours montré un contrôle de plaque très satisfaisant depuis qu'elle a été traitée à la clinique de l'auteur. La réhabilitation de l'hygiène buccale a toujours été renforcée et l'importance de suivre de près le programme d'entretien personnalisé a été soulignée à chaque rendez-vous par toute l'équipe dentaire.

Un tel résultat, bien qu'imprévisible, peut être possible, surtout si l'on considère que les autres sites de la cavité buccale ont bénéficié d'un traitement non chirurgical assisté par laser, avec 4 séances initiales, et que le patient s'est conformé au programme d'entretien trimestriel la première année et tous les quatre mois dans les suivants. En effet, tout à fait improbable de s'attendre à une telle évolution clinique dans les premiers stades de traitement après la première visite.

La performance de l'hygiène domestique s'est certainement révélée être le facteur le plus important pour àmeliorer la gestion et les résultats cliniques de ce cas spécifique.

 

Fig. 12 A - B. Aspect clinique du cas après 3 ans de suivi de l'épisode d'instabilité clinique, où une intervention chirurgicale était prévue, jamais réalisée, pour un total de 7 ans de prise en charge non chirurgicale du site.

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