La technique d’extraction implantation immédiate (EII) permet de limiter la résorption osseuse et de gagner du temps sur la cicatrisation. Cas pratique et réalisation prothétique sur un patient âgé de 78 ans dont la mandibule est en voie d’édentement.

Extractions multiples, implantation post-extractionnelle

par le Dr Richard Marcelat  dentiste à 26130 Saint Paul Trois Châteaux
Lauréat de la faculté
Attestation d’études en Implantologie (CURAIO Lyon)
Diplôme Universitaire d’implantologie Orale (Corte/liège)
Diplôme Universitaire d’implantologie Basale (Nice)
Membre ICOI

INTRODUCTION

Enfouir les implants et différer leur mise en charge reste aujourd’hui l’option la plus fréquemment
choisie. Ce critère d’ostéo-intégration défini par Brånemark [1] il y a plus de trente-cinq ans n’est plus
considéré comme une condition sine qua non au succès des réhabilitations implanto-portées. La mise en
charge immédiate (MCI) d’implants à la mandibule peut être considérée comme une donnée
médicalement avérée chez l’édenté complet [2, 3] . Par ailleurs, la technique d’extraction implantation
immédiate (EII) permet de limiter la résorption osseuse et de gagner du temps sur la cicatrisation
osseuse.
Les résultats obtenus en extraction implantation immédiate et mise en charge immédiate d’une
prothèse fixe transvissée seront pérennisés dans le temps par la réalisation d’une prothèse d’usage
réalisée par technique CFAO.
Fig.1

PRESENTATION DU CAS

Il s’agit d’un patient âgé de 78 ans en bonne santé sous KARGEGIC® et CARDENSIEL®. L’examen clinique
et la radio panoramique initiale montrent un état parodontal critique sur l’ensemble des dents
mandibulaires avec des mobilités importantes.
Figs. 2 - 2c
1ere PARTIE : Extraction implantation immédiate et mise en charge
immédiate d’une prothèse fixe transvissée (EIIPMCI)

PLANIFICATION IMPLANTAIRE

La planification implantaire s’effectue à l’aide du logiciel SIMPLANT®. Après avoir simulé les extractions et
la régularisation osseuse, 6 implants Axiom REG (Anthogyr) sont planifiés sur l’arcade mandibulaire. Une
attention particulière est portée sur le positionnement 3D des implants, notamment sur l’émergence de ces
derniers, de manière à faciliter la réalisation prothétique. Le positionnement des implants est réalisé non
seulement en fonction des exigences prothétiques mais également en fonction du volume osseux résiduel.
Figs. 3a- 3c
Une fois la planification validée, un guide chirurgical associant les données de la planification à celle de
l’intrados prothétique est réalisé.
CHIRURGIE D’ASSAINISSEMENT ET CHIRURGIE IMPLANTAIRE
48 heures avant l’intervention, une antibioprophylaxie est instaurée (Augmentin®), elle est poursuivie 7
jours après.
Les dents mandibulaires restantes sont extraites de manière atraumatique, les alvéoles curetées
minutieusement et une ostéotomie crestale verticale homothétique par rapport au plan d’occlusion est
1effectuée de manière à obtenir une largeur de crête d’environ 5 mm. L’épithélium sulculaire a été éliminé
avant l’élévation d’un lambeau de pleine épaisseur. Les séquences de forage sont adaptées à la densité
osseuse afin d’optimiser la stabilité primaire des implants. Ces derniers sont positionnés à l’aide d’un
guide de forage angulé (Anthogyr) et du guide chirurgical préparé en amont de la chirurgie ;
conformément au projet prothétique défini en phase préparatoire. Les implants sont bloqués à un couple
de 50 N.cm.
Les piliers multi-unit droits (32 et 42) et angulés (34, 36, 44,46) choisis pendant la phase préparatoire sont
connectés et vissés au couple de serrage définitif : 25 N.cm.
Le positionnement des piliers postérieurs angulés à 30° fait l’objet d’une attention particulière de façon à
orienter leur axe de compensation le plus perpendiculairement par rapport au plan d’occlusion tout en le
maintenant dans le couloir prothétique.
Les alvéoles résiduelles et les défauts osseux péri-implantaires sont systématiquement comblés avec un
mélange d’os autogène et d’os allogénique. Les sutures sont réalisées avec un fil monofilament
résorbable après avoir positionné des transferts d’empreinte pick-up sur les piliers multi-unit. La phase
prothétique peut débuter.
PHASE PROTHETIQUE : EMPREINTE ET ENREGISTREMENT DE LA DVO
Une empreinte pick-up est réalisée immédiatement après la chirurgie dans un PEI à ciel ouvert préparé à
l’avance au laboratoire. Le transfert de la relation inter-maxillaire s’effectue au moyen du guide
chirurgical qui est connecté aux implants grâce à des chapes titanes provisoires.
Figs. 4 – 6
REALISATION DU BRIDGE TRANSITOIRE TRANSVISSE ET MISE EN CHARGE IMMEDIATE
Au laboratoire de prothèse le maitre-modèle est coulé, il comprend les analogues de piliers et la fausse
gencive. Le bridge transitoire transfixé est réalisé en résine sur des chapes titanes provisoires. Il est
renforcé avec des fibres de Kevlar (Fiberforce®) de manière à obtenir une structure monobloc
parfaitement rigide.
Au cabinet, dans les 48 heures qui suivent la mise en place des implants, le bridge transitoire (Résine-
Kevlar-Titane) est mis en place et vissé à 15 N.cm. La parfaite adaptation du bridge transitoire est vérifiée
cliniquement et radiographiquement. Ce bridge va jouer le rôle de fixateur externe permettant de
garantir le maintien de la stabilité primaire des implants pendant la phase d’ostéo-intégration [4] . Il
permet également de minimiser les effets de contrainte sous à un seuil fixé à 100 microns [5 et 6].
Une attention particulière est apportée au réglage de l’occlusion et les consignes alimentaires
strictes sont remises au patient. Une alimentation molle est recommandée pendant 2 mois. Par la
suite, le patient peut progressivement augmenter son activité masticatoire.
Le patient est revu à intervalles réguliers pendant la phase d’ostéo-intégration des implants.
Figs. 7 - 10

LES FACTEURS DE REUSSITE CHIRURGICAUX et PROTHETIQUES DE LA MISE EN CHARGE IMMEDIATE

La réussite de cette technique dépend de deux facteurs. Le premier est chirurgical : l’obtention d’une
stabilité primaire des implants. Le second est prothétique : le maintien de cette stabilité malgré une
mise en fonction immédiate. Ces 2 facteurs dépendent de nombreux paramètres parmi lesquels :
Le Volume et densité osseuse
Le design implantaire
L’état de surface des implants

Le nombre et la longueur des implants
La distribution stratégique des implants sur l’arcade
La technique opératoire
La rigidité du bridge transitoire mis en charge immédiatement
L’adaptation passive du bridge transitoire
La limitation des extensions sur le bridge transitoire
La stabilité de l’occlusion
Le respect par le patient des consignes alimentaires
Fig.11
Les principes biologiques sont le point de départ du concept de la mise en charge immédiate.
La mise en fonction des implants entraînera des micromouvements, mais ceux-ci doivent rester sous
un seuil compatible avec leur ostéointégration. Cette gestion des micro-mouvements se fera par la
maîtrise des facteurs chirurgicaux et prothétiques. La réussite de ce traitement passe avant tout par
une analyse rigoureuse du cas avant de choisir cette solution thérapeutique ainsi que par des
équipes chirurgicales et prothétiques rodées à ces protocoles d’EIIPMCI.

INTERETS DE LA MISE EN CHARGE IMMEDIATE et DE L’EXTRACTION IMPLANTATION IMMEDIATE

Le recours à la MCI combiné à l’EII présente de nombreux avantages pour le patient et le praticien.

Le plan de traitement ne comporte qu’une seule intervention chirurgicale
Le temps de traitement est considérablement réduit
Le résultat esthétique est immédiat
Le résultat fonctionnel reste sans commune mesure avec celui escompté avec une prothèse
amovible instable et inconfortable, malgré les précautions alimentaires (alimentation molle
pendant 3 mois)
Les complications potentielles liées à l’appui de la prothèse amovible sur les implants en
phase de cicatrisation sont diminuées
La prédictibilité de nos thérapeutiques et la prévisibilité des résultats est augmentée
Limite la résorption intempestive du tissu osseux dans les 3 premiers mois suivant les
extractions [7]
Le travail ultérieur du praticien est facilité
La mise en condition tissulaire est bien meilleure lors des procédures de mise en charge
immédiate : la prothèse transitoire guidant la cicatrisation des tissus mous permettant une
maturation gingivale optimale
Le confort du patient est grandement amélioré
Meilleure acceptation psychologique des patients
Valorisant pour l’équipe soignante

TAUX DE SUCCES DE LA MISE EN CHARGE IMMEDIATE

L’indication la plus documentée est la MCI de la mandibule complètement édentée. Les données
récoltées dans une meta-analyse portant sur 3505 implants présentent un taux de survie implantaire
(TSI) moyen de 95,13 % pour les surfaces usinées et de 96,5 % pour les surfaces rugueuses. (9)
3S’appuyant sur une revue de la littérature, les 4emes et 5emes conférences de consensus ITI concluent à
des TSI équivalents entre mise en charge immédiate et mise en charge différée à la mandibule. (10). De
plus, des études multicentriques ou prospectives avec un recul à moyen terme (3 à 4 ans), donnent des
TSI variant de 97,6 à 100 % dans le cadre des MCI d’arcades complètes avec des implants distaux inclinés
(3, 13, 14, 15).
Si la MCI en technique d’extraction implantation immédiate est moins documentée, il semble qu’il n’y ait
pas de différence significative entre les TSI d’implants posés dans une mandibule édentée ou dans des
sites d’extraction. (12, 16, 18,19)
Fig.12

2e PARTIE : Réalisation de la prothèse d’usage par technique CFAO :

Simeda Implant Bridge
La phase prothétique définitive sera initiée après une période de cicatrisation d’au moins 4 mois et
demi. Le bridge transitoire est dévissé et l’ostéo-intégration des implants est testée et contrôlée
radiographiquement. Les piliers définitifs sont déjà en place, leur couple de serrage est vérifié.
Une empreinte Pick-up solidarisée est réalisée avec le PEI initial. Le maitre modèle définitif avec les
analogues et la fausse gencive est coulé. Il est validé en bouche au moyen d’une clé en plâtre.
Le bridge transitoire a permis de valider les différents paramètres que sont : l’esthétique, la phonétique,
la DVO, le soutien de la lèvre.
Au moyen des clés (vestibulaire, occlusale, linguale) du bridge transitoire, le laboratoire réalise un mock-
up en résine qui reproduit fidèlement l’anatomie du bridge transitoire et qui tient compte des
modifications esthétiques finales du patient.
Le maitre modèle validé et le mock-up sont envoyés au centre d’usinage SIMEDA®(ANTHOGYR). Un
double scan du maitre modèle et du mock-up est effectué avec un scanner à plat Imetric® SIMEDASCAN.
La modélisation numérique de l’armature est réalisée au centre d’usinage par soustraction
homothétique à partir du scannage du mock-up. Une fois cette modélisation validée par le prothésiste,
l’armature entre en phase de fabrication : les pièces sont usinées dans un disque de titane au moyen
d’une machine outils à commandes numériques 5 axes de haute précision.
Quelques jours plus tard, le laboratoire reçoit l’armature et procède au montage du cosmétique.
Au cabinet, le bridge d’usage Titane-résine est vissé en bouche ; il est parfaitement passif et ajusté sur
les 6 implants mandibulaires.
Figs.13 -20
INTERETS DE LA CFAO
La conception et fabrication assistées par ordinateur présente de nombreux avantages, particulièrement
en implantologie :

Qualité de travail et de précision inégalées par les techniques conventionnelles
Absence de déformation des matériaux par usinage soustractif
Passivité des armatures
Précision industrielle < 10 microns
Biocompatibilité des matériaux usinés
Densité et homogénéité optimale des infrastructures
4-
-
Reproductibilité
Diminution du risque de complications prothétiques (fracture d’armature, de cosmétique,
de vis...)

CONCLUSION

La mise en charge immédiate d’une prothèse transvissée dont l’ensemble des caractéristiques ont été
anticipées et définies au moment de la phase pré-opératoire permet de créer un environnement
biomécanique favorable à la future prothèse. L’adjonction d’un protocole d’extraction-implantation
immédiate permet de limiter la résorption osseuse, de diminuer le temps de traitement, d’augmenter le
confort du patient qui retrouve rapidement l’esthétique et la fonction, lui permettant une reprise rapide
de sa vie sociale et professionnelle.
L’apport de la CFAO sur la réalisation de la prothèse d’usage permet d’obtenir de façon fiable et
reproductible une précision industrielle garantissant une insertion passive et l’adaptation optimale des
armatures sur les implants. Le paramétrage informatique des épaisseurs de chape ou de connexion des
pontiques permet de prévenir les déformations d’armature lors de la cuisson du cosmétique. L’usinage
par soustraction permet de s’assurer que l’homogénéité et la densité sont optimales. Il s’agit
certainement de la technique de référence pour la fabrication de suprastructures implantaires.
La simplification des traitements et la diminution des coûts aident à concrétiser le vœu original du père
de l’implantologie moderne, Per-Ingvar Brånemark, rendre accessible cette réhabilitation essentielle au
plus grand nombre de patients.

Remerciements à Laurent Bougette (Laboratoire Creadent- 34 700 Grabels) pour la partie prothétique
et à Romain Stenger (Simeda®) pour la modélisation de l’armature.

5. Liste des légendes
Fig.1 : Protocoles de mise en charge
Fig.2 : Radio panoramique initiale
Fig.2a à 2c : vues intra-buccales initiales
Figs.3a à 3c : planification des implants dans le logiciel SIMPLANT® en fonction du projet prothétique
Fig.4 : Empreinte en technique pick-up le jour de la chirurgie
Fig.5: Guide chirurgical
Fig.6 : transfert de la relation inter-maxillaire
Fig.7a à 7c : Bridge transitoire transvissé Titane-résine-Kevlar
Fig.8 : Bridge transitoire en bouche, mis en charge dans les 48 heures suivant la chirurgie.
Fig.9 : Radio panoramique de contrôle du bridge transitoire à 48H attestant de la parfaite passivité du bridge sur les
implants
Fig.10 : Moins de 48 heures après l’intervention le patient a retrouvé la fonction et l’esthétique. Notez l’absence de suites
post-opératoires.
Fig.11 : Facteurs influençant la réussite de la MCI
8
Fig.12 : Paramètres impliqués dans la MCI chez l’édenté complet en fonction de leur niveau de preuve, d’après Cherfane
17
Fig.13 : Cicatrisation gingivale et qualité des tissus mous péri-implantaires autour des piliers à la dépose du bridge
transitoire.
Fig.14 : Empreinte en technique pick-up du bridge d’usage
Fig.15 : clé en plâtre validant le maitre-modèle
Fig.16 : le mock-up est validé en bouche par le patient et ajusté en occlusion
Figs.17a-b : modélisation informatique de l’armature avant usinage
Figs.18a-b : Armature usinée en titane Simeda® et montage des dents au laboratoire
Figs.19a-d : Bridge d’usage
Fig.20 : Radio panoramique de contrôle attestant de la parfaite passivité du bridge d’usage et du maintien du niveau osseux
autour des implants

6B IBLIOGRAPHIE

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