Dosage de la vitamine D en cabinet dentaire

Auteurs : Dr Elisa CHOUKROUN, Dr Philippe RUSSE, Dr Georges KHOURY, Pr Shahram GHANAATI - Parution LS 69, Mars 2016

Qui doser, quand et comment traiter ?

Consulter l'article en pdf

 

Dosage de la vitamine D en cabinet dentaire : Qui doser, quand et comment traiter ?

Dr Elisa CHOUKROUN, Etudiante en Odontologie 6ème année, Université Sophia Antipolis, Nice

Dr Philippe RUSSE, Chirurgien Dentiste, pratique privée, Reims

Dr Georges KHOURY, Chirurgien dentiste, pratique privée, Paris

Pr Shahram GHANAATI, Service de Chirurgie maxillo-faciale, Goethe University, Francfort, Allemagne

 

La vitamine D est connue depuis le début du XXème siècle, suite à la découverte de son rôle dans la survenue du rachitisme. Depuis la publication de P. Liu et R. Modlin dans la revue Science en 2006 (1), l’intérêt pour la vitamine D n’a cessé de croître. Les articles sur la vitamine D se chiffrent désormais en plusieurs milliers par année. En effet, cette hormone sécrétée par l’organisme intervient dans de très nombreux processus biologiques. Son rôle crucial dans le métabolisme osseux n’est plus à démontrer, par contre, son implication dans d’autres maladies non squelettiques comme la genèse du cancer, certaines maladies auto immunes, le diabète, l’allergie, la dépression, le déclin cognitif, la faiblesse musculaire, en font un des éléments clé de la « bonne santé » (2). Des études récentes soulignent également son implication dans certaines affections odonto-stomatologiques.

  1. LA VITAMINE D : métabolisme & implications cliniques

  1. Métabolisme

La vitamine D est en réalité une hormone qui existe sous 2 formes biologiquement équivalentes et inertes : D2 et D3.

  • La vitamine D2 ou Ergocalciferol, d’origine alimentaire uniquement

  • La vitamine D3 ou Cholecalciferol, obtenue après exposition aux rayons ultra-violet B mais également disponible par voie alimentaire.

 

Après absorption par l’intestin, les 2 formes sont métabolisées par le foie puis transformées par le rein en 1,25 (OH)2 D2 ou D3, qui sont les métabolites circulants dosés dans le sang (3)

 

La principale source de vitamine D est la peau après son exposition au soleil (par conversion d’un dérivé du cholestérol, le 7-dehydrocholesterol). Très peu d’aliments contiennent naturellement de la vitamine D, comme les poissons gras (d’avantage chez les poissons sauvages comparativement à ceux d’élevage), l’huile de foie de morue, les céréales, le soja etc. Dans certains pays comme les USA ou le Canada, des produits manufacturés tels que le lait ou les yaourts sont supplémentés en vitamine D. Elle peut également se trouver sous forme de compléments alimentaires (4).

 

 

 

 

 

  1. Rôle de la vitamine D

 

La vitamine D est l’une des hormones principales de la régulation du métabolisme phosphocalcique. Sans vitamine D, seuls 10% de calcium et 60% du phosphore sont absorbés (3).

Elle va aussi agir via des récepteurs spécifiques sur de nombreuses cellules : Os, peau, intestin, système immunitaire, ovaires, moelle osseuse d’où le nombre important de dysfonctions métaboliques liées à son insuffisance (5).

 

En cas d’hypovitaminose D, la sécrétion d’hormone parathyroïde (PTH) est augmentée, ce qui conduit à une activité accrue des ostéoclastes entrainant ainsi une résorption osseuse.

 

Elle intervient également dans le métabolisme du glucose : une alimentation appauvrie en vitamine D peut endommager significativement les protéines du cerveau favorisant le déclin cognitif et l’apparition de la maladie de Parkinson chez les adultes d’âge moyen et les personnes âgées (6,7).

 

Enfin, c’est un facteur clé de l’immunité : la défense contre les micro organismes s’organise autour des cellules immunitaires avec production d’antibiotiques humains comme la Défensine ou la Cathélicidine, sous réserve d’un taux adéquat de vitamine D (1).

 

Conséquences d’un défaut de vitamine D

  • Aggravation de la maladie asthmatique

  • Aggravation du diabète et de l’hypercholestérolémie

  • Faiblesse musculaire

  • Ostéomalacie

  • Dépression, schizophrénie

  • Risque augmenté de cancer (8)

  • Risque augmenté d’infection

  • Risque augmenté de naissance prématurée

 

 

  1. Dosage et taux physiologiques

 

Le consensus établi par de nombreuses sociétés savantes situe le taux minimum autour de 30ng/mL. En dessous de 10-15 ng/mL c’est le terme de carence qui est utilisé. Entre ces deux valeurs, le terme de déficit est le plus courant. Pour certaines pathologies comme le cancer, il semble que le taux minimal requis et efficace soit plus élevé : autour de 50 ng/mL. (9)

Par contre, une intoxication à la vitamine D reste un phénomène exceptionnel de par son seuil extrêmement haut : De 150 à 250 ng/mL selon les auteurs. Ceci est dû à l’action du rein qui en limite la production si besoin. Elle résulterait d’une ingestion prolongée de doses élevées (supérieures à 10 000 UI par jour) (10).

 

 

  1. Epidémiologie

 

De nombreux auteurs spécialistes de la vitamine D considèrent la situation actuelle comme pandémique (11, 12). L’enquête SUVIMAX menée en France en 2011 recense 78% de patients déficitaires, avec une prédominance pour le sexe féminin (13). Certaines études (14) vont jusqu’à énoncer que 73% de la population aurait un niveau < 20ng/mL pendant l’hiver.

La cause principale est le manque d’exposition au soleil. Même les personnes résidantes dans des régions ensoleillées ne sont pas épargnées. Ceci est inhérent au mode de vie actuel : La synthèse de vitamine D corporelle est limitée par les vêtements, les déplacements en véhicules etc. L’absorption est également diminuée chez les personnes de couleur.

Malheureusement, les apports diététiques journaliers sont souvent trop faibles pour compenser une exposition limitée. La latitude et les saisons ont aussi un effet sur la production de cette hormone.

Les personnes âgées sont quasi systématiquement déficientes, de par leur exposition très réduite mais aussi par une production de vitamine D cutanée diminuée de 75%, comparativement aux jeunes adultes, à exposition égale (4). C’est la raison pour laquelle le consensus mondial préconise une supplémentation systématique de toutes les personnes âgées de plus de 65 ans sans aucun contrôle biologique préalable, même sans facteurs de risques.

 

D’autres causes de déficiences ont également été mises en lumière telles que la malnutrition, les maladies de malabsorption (maladie de Crohn, maladie coeliaque) ainsi que la corticoithérapie au long cours.

 

 

  1. Vitamine D et odontologie

 

Les études sur l’implication de la vitamine D sur la sphère orale sont encore trop peu nombreuses et trop récentes, mais certaines pistes se dégagent. Une hypovitaminose D serait corrélée à un risque plus élevé de parodontite via notamment une surexpression de RANK L, responsable de l’ostéoclastogenèse (15, 16) entrainant également une diminution de la densité osseuse (17). La déficience augmenterait également le taux de perte des dents, toujours en corrélation avec le métabolisme osseux (18) mais également via une moindre résistance à l’infection.

Le lien entre le risque carieux chez l’enfant et le taux sérique de vitamine D a été mis en évidence dans certaines études mais les résultats sont encore contradictoires (19, 20, 21). Par contre son rôle dans les MIH (Molar – Incisor – Hypomineralization) a été statistiquement démontré (22).

En ce qui concerne l’implantologie, la vitamine D apparaît progressivement comme un facteur favorisant une bonne ostéo-intégration, administrée par voie systémique (23, 24) ou topique (24), et également une meilleure défense contre l’infection, notamment au cours de greffes osseuses.

 

 

 

  1. PRESENTATION DE DIFFERENTES SERIES CLINIQUES

 

Au vu des récentes publications concernant les taux de vitamine D de la population mondiale (3), nous avons souhaité à notre tour analyser la prévalence de la déficience dans certaines populations et notamment chez les personnes présentes à une consultation odontologique ou en chirurgie orale.

 

  1. Méthode 

 

3 différentes populations ont été testées en 25 (OH) vitamine D2+D3 :

  • La première (Série 1) concerne des patients examinés lors d’une consultation pré implantaire dans 2 cabinets privés en France.

  • La série n°2 comporte des patients présents à une consultation pré opératoire en chirurgie maxillo-faciale carcinologique à l’hôpital universitaire de Francfort sur le Main (Allemagne)

  • Le troisième groupe est constitué par le personnel médical soignant de cet hôpital (Francfort).

 

 

 

  1. Résultats

    • Série 1 : Figure 1 : Sur un total de 238 patients, seuls 52, soit 21,8% ont un taux adéquat de vitamine D, supérieur à 30ng/mL. 78,2% ont donc un taux insuffisant avec 4,6% de carencés (Taux en dessous de 10ng/mL).

 

 

 

Figure 1 : Série 1 : Dosage de la vitamine D chez des patients se présentant à une consultation pré implantaire

 

 

 

 

 

 

    • Série 2 : Figure 2 : Le pourcentage de patients avec un taux inadéquat est semblable à la série 1, avec 79,2% de la population étudiée. Mais les patients cancéreux sont plus sévèrement touchés. En effet, 31,3% des patients sont en état de carence.

 

 

 

Figure 2 : Série 2 : Dosage de la vitamine D chez des patients se présentant à une consultation pré opératoire en cancérologie maxillo-faciale

 

 

 

 

 

 

    • Série 3 : Figure 3 : Le personnel médical soignant est tout aussi déficitaire que la population générale. Cependant le nombre de carencés est extrêmement élevé : 45,8%. Seuls 3 patients sur 24 soit 12,5% ont un taux de vitamine D supérieur à la valeur seuil de 30 ng/mL.

 

 

 

Figure 3 : Série 3 : Dosage de la vitamine D chez médecins et chirurgiens traitants hospitaliers

 

 

 

 

 

  1. Discussion 

 

Ces tests confirment que le nombre de personnes déficitaires et très élevé : au delà de 78%, toutes populations confondues, ce qui est en adéquation avec les dernières études publiées.

 

La population cancéreuse est plus gravement déficitaire que la population classique d’un cabinet dentaire. Cela correspond aux dernières données de la littérature qui ont démontré l’aspect protecteur de la vitamine D contre plusieurs types de cancer (26, 27, 28). L’exposition solaire moindre en Allemagne va également avoir une incidence sur le taux de carence.

 

Mais les personnes les plus carencées sont retrouvées parmi le personnel médical : plus de 45% des médecins testés sont carencés avec taux inférieur à 10ng/mL. On va retrouver certain praticiens avec des taux inférieurs à 5ng.. Ce nombre très élevé de personnes carencées peut être expliqué par un défaut de prise de conscience du corps médical : les médecins supplémentent leurs patients mais ne se sentent pas concernés par le problème. On peut également évoquer le rythme de travail des médecins hospitaliers qui limite fortement leur exposition solaire.

 

Il sera nécessaire de continuer cette étude dans le temps afin d’obtenir des séries plus homogènes.

 

Ces résultats nous incitent à envisager une supplémentation définitive pour le patient, car l’objectif n’est pas seulement d’équilibrer le patient pour la chirurgie ou les soins mais de participer à une homéostasie plus constante au long cours. Il apparaît évident que le dosage de la vitamine D devient une nécessité dans le bilan pré opératoire de nos patients en odontologie. L’ostéointégration d’un implant, d’une greffe osseuse mais également, la stabilité de l’os ou d’un traitement parodontal va évidemment dépendre d’un maintien à long terme d’un taux sérique adéquat.

 

Influence de la chirurgie sur le taux de vitamine D

Toute opération quelque qu’elle soit entraine un stress oxydatif, aboutissant à une surconsommation de vitamine D. Ceci pourrait expliquer pourquoi certains patients, dosés immédiatement après une chirurgie, voient leur taux diminuer en postopératoire.

Ainsi, il sera tout naturellement logique d’envisager une supplémentation plus riche afin d’obtenir un taux largement supérieur à 30ng/mL. Un taux de 50ng/mL en pré opératoire serait-il plus approprié ? Des études sont en cours pour répondre à cette question. Les premiers résultats montrent une nette amélioration des suites postopératoires, notamment en chirurgie carcinologique, lorsque les taux se situent aux alentours de 50ng/mL en préopératoire.

Il faut également rappeler que la vitamine D a un effet protecteur contre ce stress : à des concentrations physiologiques, elle protège les cellules contre les dommages oxydatifs (29).

 

 

 

  1. CONCLUSIONS ET CONDUITE A TENIR 

 

  1. Qui doser et quand doser ?

 

En préopératoire, il faudrait doser tous les patients présentant des facteurs de risques ou des conséquences possibles d’une hypovitaminose D (telles que des parodontites chroniques, infections chroniques, allergies).

Ce dosage peut aussi s’avérer intéressant en pré opératoire, en pré implantaire ou avant toute greffe osseuse pour ce qui nous concerne.

Comme l’ont montré plusieurs études, l’âge n’est pas à prendre en compte, les jeunes peuvent également être déficitaires. La population âgée est considérée comme déficiente mais un dosage préalable permettrait de mieux adapter la supplémentation.

 

Finalement, la prévention dans le domaine de la santé bucco dentaire devrait s’appuyer sur un dosage plus fréquent : l’exploration pourrait être considérée comme équivalente à la prise de la tension artérielle chez le médecin traitant.

 

  1. Quels sont les éléments suggérant une déficience

    • Individuels : Age, obésité, femme enceinte

    • Cliniques : Douleurs musculo squelettiques diffuses non spécifiques

  • Fractures spontanées, maladies rénales chroniques, fatigue généralisée chronique, alcoolo-tabagisme, dépression

  • Radiologiques : Baisse de la densité osseuse

  • Biologiques : Elévation de l’hormone parathyroide (PTH), hypocalcémie

 

  1. Conduite à tenir

 

La consommation journalière de l’organisme en vitamine D est en moyenne de 2000 à 4000 UI (4). Les apports journaliers devront donc compenser cette dernière.

Concernant la population en bonne santé, la supplémentation classique est de l’ordre de 800 à 1200 UI/jour, sans aucun risque de toxicité, ou de 50 000 UI/mois (30).

Les personnes à risque devront logiquement recevoir une dose supérieure.

 

La supplémentation peut se faire de plusieurs façons :

  • Gouttes (UVEDOSE) 1million UI pour cent : 6 à 12 gouttes par jour

  • Ampoules (UVEDOSE) 100 000 UI, 3 à 4 fois par an

  • Comprimés (200, 400, 8000 ou 1000 UI par comprimé selon la déficience, 1 comprimé par jour).

 

Pour un traitement d’attaque, la supplémentation se fait en 2 à 4 prises de 100 000 UI, espacées de 15 jours, selon la gravité de l’atteinte.

 

  1. Conclusion

Cette étude n’est qu’une approche partielle de la problématique de la vitamine D.

Mais il apparait évident que c’est un facteur clé de l’homéostasie. Les patients et les soignants sont autant concernés par le manque de vitamine D.

De nombreuses études seront nécessaires pour mieux cerner les implications et les conséquences de cette déficience. Enfin, il ne faudra pas oublier que le cholestérol et la vit. D sont très liés et qu’il faudra dans de prochaines études évaluer le nombre de patients déficients qui sont également en excès de cholestérol, autre facteur intervenant dans le bon fonctionnement du métabolisme osseux...

 

 

BIBLIOGRAPHIE

 

  1. Liu PT, Modlin RL & al. «Toll-like receptor triggering of a vitamin D-mediated human antimicrobial response ». Science. 2006 Mar 24;311(5768):1770-3.

  2. Nowson CA, McGrath JJ, Ebeling PR & al. « Vitamin D and health in adults in Australia and New Zealand: a position statement ». Med J Aust 2012; 196: 686-687

  3. Holick MF « Vitamin D deficiency ». N Engl J Med. 2007 Jul 19;357(3):266-81.

  4. Kennel KA, Drake MT, Hurley DL. « Vitamin D deficiency in adults: when to test and how to treat ». Mayo Clin Proc. 2010 Aug;85(8):752-7

  5. Galesanu c, mocanu v. « Vitamin d deficiency and the clinical consequences » Rev med chir soc med nat iasi. 2015 apr-jun;119(2):310-8.

  6. Keeney JT & al. «Dietary vitamin D deficiency in rats from middle to old age leads to elevated tyrosine nitration and proteomics changes in levels of key proteins in brain: implications for low vitamin D-dependent age-related cognitive decline ». Free Radic Biol Med. 2013 Dec;65:324-34.

  7. Grant WB, Holcik MF, & al. « Emphasizing the health benefits of vitamin D for those with neurodevelopmental disorders and intellectual disabilities ». Nutrients. 2015 Feb 27;7(3):1538-64

  8. Zhao Y, Chen C. & al. « Comparative efficacy of vitamin D status in reducing the risk of bladder cancer: A systematic review and network meta-analysis ». Nutrition. 2015 Dec 19.

  9. Glendenning P, Chew GTJ. « Controversies and consensus regarding vitamin D deficiency in 2015: whom to test and whom to treat? ». Med J Aust 2015; 202 (9): 470-471.

  10. Jones G. « Pharmacokinetics of vitamin D toxicity ». Am J Clin Nutr. 2008 Aug;88(2):582S-586S.

  11. Holick MF, Chen TC. « Vitamin D deficiency: a worldwide problem with health consequences. » Am J Clin Nutr. 2008 Apr;87(4):1080S-6S.

  12. Maier GS, Jakob P. « Vitamin D deficiency in orthopaedic patients: a single center analysis » Acta Orthop Belg. 2013 Oct;79(5):587-91.

  13. Sandrine Bertrais S. Preziosi P. & al. « Sociodemographic and Geographic Correlates of Meeting Current Recommendations for Physical Activity in Middle-Aged French Adults: the Supplémentation en Vitamines et Minéraux Antioxydants (SUVIMAX) Study ». Am J Public Health. 2004 September; 94(9): 1560–1566.

  14. Mart Kull & al. « Seasonal variance of 25-(OH) vitamin D in the general population of Estonia, a Northern European country » BMC Public Health. 2009; 9: 22.

  15. Joseph R & al. « Low levels of serum Vitamin D in chronic periodontitis patients with type 2 diabetes mellitus: A hospital-based cross-sectional clinical study ». Indian Soc Periodontol. 2015 Sep-Oct;19(5):501-6

  16. Martelli FS, Martelli M & al. « Vitamin D: relevance in dental practice » Clin Cases Miner Bone Metab. 2014 Jan;11(1):15-9

  17. Nakamichi Y, Takahashi N. « Current Topics on Vitamin D. The role of active forms of vitamin D in regulation of bone remodeling ». Clin Calcium. 2015 Mar;25(3):395-402

  18. Zhan Y, Samietz S & al. « Prospective Study of Serum 25-hydroxy Vitamin D and Tooth Loss ». J Dent Res. 2014 May 14;93(7):639-644

  19. Schroth RJ, Rabbani R & al. « Vitamin D and Dental Caries in Children ». Dent Res. 2016 Feb;95(2):173-9

  20. Schroth RJ, Levi JA & al. « Vitamin D status of children with severe early childhood caries: a case-control study ». BMC Pediatr. 2013 Oct 25;13:174

  21. Schroth RJ, Lavelle C & al. « Prenatal vitamin D and dental caries in infants ». Pediatrics. 2014 May;133(5):e1277-84

  22. Kühnisch J, Thiering E & al. « Elevated serum 25(OH)-vitamin D levels are negatively correlated with molar-incisor hypomineralization ». J Dent Res. 2015 Feb;94(2):381-7

  23. Dvorak G, Fügl A & al. « Impact of dietary vitamin D on osseointegration in the ovariectomized rat ». Clin Oral Implants Res. 2012 Nov;23(11):1308-13

  24. Salomó-Coll O1, Maté-Sánchez de Val JE & al. « Topical applications of vitamin D on implant surface for bone-to-implant contact enhance: a pilot study in dogs part II » .Clin Oral Implants Res. 2015 Sep 30

  25. Liu W, Zhang S & al. « Vitamin D supplementation enhances the fixation of titanium implants in chronic kidney disease mice ». PLoS One. 2014 Apr 21;9(4)

  26. Gröber U, Kisters K, Adamietz IA. « [Vitamin D in oncology: Update 2015] ». Med Monatsschr Pharm. 2015 Dec;38(12):512-6.

  27. Ma Y, Johnson CS, Trump DL. « Mechanistic Insights of Vitamin D Anticancer Effects ». Vitam Horm. 2016;100:395-431

  28. Zhao Y, Chen C & al. « Comparative efficacy of vitamin D status in reducing the risk of bladder cancer: A systematic review and network meta-analysis ». Nutrition. 2015 Dec 19

  29. Mehrajuddin Bha. « La vitamine D assure une protection contre le stress oxydatif induit par la protéolyse musculaire ». Le Journal of Steroid Biochemistry and Molecular Biology Volume 152, Août 2015, Pages 171-179

  30. Benhamou CL, Souberbielle JC, Cortet B, Fardellone P, Gauvain JB, Thomas T. La vitamine D chez l’adulte :recommandations du GRIO. Presse Med. 2011; 40: 673–682

  31. Hossein-nezhad A., Holick,MF. « Vitamin D for Health: A Global Perspective ». Mayo Clin Proc. 2013 Jul; 88(7): 720–755.

  32. Choukroun J & al. « Two neglected biologic risk factors in bone grafting and implantology: high low-density lipoprotein cholesterol and low serum vitamin D ». Oral Implantol. 2014 Feb;40(1):110-4

  33. 16 DeLuca, H.F. (1988) The vitamin D story: a collaborative effort of basic science and clinical medicine.The FASEB Journal 2: 224–236.

  34. 17 Bouillon, R., Okamura, W.H. & Norman, A.W.(1995) Structure-function relationships in the vitamin D endocrine system. Endocrine Reviews 16: 200–257.

  35. 18 Christakos, S., Dhawan, P., Liu, Y., Peng, X. & Porta, A. (2003) New insights into the mechanisms of vitamin D action. Journal of Cellular Biochemistry 88: 695–705

  36. 23 Kelly, J., Lin, A., Wang, C.J., Park, S. & Nishimura, I. (2009) Vitamin D and bone physiology: demonstration of vitamin D deficiency in an implant osseointegration rat model. Journal of Prosthodontics 18: 473–478.

  37. 32. Flynn L, Zimmerman LH, McNorton K, Dolman M, Tyburski J, Baylor A, Wilson R, Dolman H. Effects of vitamin D deficiency in critically ill surgical patients. Am J Surg. 2012 Mar;203(3):379-82;

 

 

 

Imagerie
Implant