Cone Beam et greffes sous-sinusiennes

Le cone beam (CBCT) des maxillaires et des sinus s’est imposé comme la technique de référence en implantologie et en pathologie dentaire et dentosinusienne, loin devant les techniques standard (panoramique et rétro-alvéolaires). Et l'utilisation du cone beam permet de réaliser des greffes sous-sinusiennes bien plus facilement

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Auteurs : Dr Norbert BELLAICHE, Radiologue - Dr Harry MAAREK, ORL

Les greffes sous-sinusiennes sont aujourd’hui des techniques thérapeutiques éprouvées, plus que trentenaire, aux indications de plus en plus nombreuses dans le cadre de la réhabilitation dentaire implanto-portée. Elles ont pour but d’augmenter la hauteur d’os maxillaire antrale en implantologie, qu’il s’agisse d’élévation sinusienne par voie latérale. Le cone beam (CBCT) des maxillaires et des sinus s’est imposé comme la technique de référence en implantologie et en pathologie dentaire et dentosinusienne, loin devant les techniques standard (panoramique et rétro-alvéolaires) et supplantant la tomodensitométrie (TDM) qui est plus irradiante, plus artéfactée, plus coûteuse  et moins précise (sauf en ce qui concerne les mesures de densités). Le cone beam s’avère donc aujourd’hui essentiel dans le bilan préopératoire et le suivi des greffes sous-sinusiennes.

 

 

 

 

I. LA TECHNIQUE DU CONE BEAM  fait appel à 
- un appareil à moyen champ (supérieur ou égale  à 8 x 8 cm), de définition moyenne, à voxels de 150 à 250 µm, pour une analyse de l’ensemble des sinus maxillaires, ostia infundibulaires compris; en cas de pathologie sinusienne, notamment inflammatoire,  pouvant s’étendre aux autres sinus (cellules ethmoïdales, frontales et sphénoïdales) une étude exhaustive du nez et des sinus sera utile (grand champ, supérieur à 12cm de hauteur) ; il est par ailleurs admis qu’une exploration sinusienne, par cone beam ou scanner (TDM), doit englober le maxillaire supérieur afin de ne pas méconnaître la responsabilité éventuelle d’une pathologie endoparodontale dans une sinusite ;
- des reconstructions secondaires localisées en haute définition (à voxels de 75 à 125µm), pour l’étude fine d’un secteur limité.

II. INTERET DE L’IMAGERIE DANS LE BILAN ET LE SUIVI DES GREFFES SOUS-SINUSIENNES
1. BILAN PREOPERATOIRE 


A. LE PANORAMIQUE, indispensable mais insuffisant, permet d’approcher la hauteur  d’os disponible (Fig.1),
B. LE CONE BEAM PREOPERATOIRE DU MAXILLAIRE, incluant la totalité des sinus maxillaires, précise :
a. L’os résiduel
Le volume osseux résiduel des régions antrales à implanter (Fig.2a): 
    *hauteur d’os sous sinusienne, «corticale» du plancher sinusien comprise, en sachant qu’une hauteur supérieure ou égale à 5 mm, permettant une stabilité primaire d’un implant, autorisera une greffe avec implantation en un temps ; en cas de technique de Summers, la hauteur minimale a pu être réduite à 4 voire 3 mm ;
    *épaisseur d’os à la crête, et en cas d’épaisseur inférieure à 5 mm, hauteur résiduelle à l’aplomb du niveau de 5 mm d’épaisseur; en cas d’épaisseur insuffisante, une greffe d’apposition latérale autogène (par exemple d’origine ramique), préalable au sinus lift, peut s’avérer nécessaire ;
    *dans les cas d’implantation encastrée, l’espace mésiodistal doit être égal ou supérieur au diamètre de l’implant, augmenté d’un mm de chaque côté.

 

 

La « qualité » de l’os résiduel (Fig.2b)est appréciée par logiciel de simulation (Simplant*, Nobelclinician*…) évaluant approximativement des densités relatives en cone beam (6), la tomodensitométrie étant plus fiable puisqu’elle permet la mesure de densités précises,  exprimées en Unités Hounsfield (HU) et distinguant les quatre types d’os selon Lekholm et Zarb (7).

 

 

 


b. Le volume du greffon peut  être mesuré a priori par logiciel de simulation (Simplant*... [Fig.3a]), permettant de prévoir, 
     selon le volume à prélever, le site donneur d’une autogreffe (7)  ainsi que le choix du biomatériau [8]). 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Autogreffes : d’origine extra-orale, iliaque ou crânienne (Fig.3b) (9) ou bien par mélange de cellules souches mésenchymateuses autologues et de Plasma Riche en Plaquettes (PRP*) du patient (10);  os d’origine orale mandibulaire: (menton et ramus)  qui comme le pariétal crânien est bien évalué par cone beam (Fig.3c).
Allogreffes d’origine humaine (banques d’os humain, [Biobank*]) ; par ailleurs, le volume à greffer, évalué par cone beam, peut être transmis sous forme de fichier STL (pour stéréolithographie) à une  machine-outil taillant un greffon cortico-spongieux « sur mesure » à partir d’une  tête fémorale allogène [11, 12]).
Xénogreffes (Bioos* d’origine bovine) (Fig.3d).
Biomatériaux synthétiques (Hydroxyapatite et/ou Béta Tricalcium Phosphate [Kasios HP*]) (Fig.3e).

 

 

 

 

 

Parution LS journal-stomato-implanto N°66