Comparaison de l'implantologie à main levée versus l'implantologie guidée
Extrait de l'article paru dans le JOMI par le Dr Jacques VERMEULEN avant son webinar du 21/12/20 à 13:00
Le développement des technologies digitales apporte à l’implantologie une fiabilité jamais obtenue précédemment.
Nous cherchons à vérifier si l'implantologie guidée est plus précise que la chirurgie à main levée.
COMPARAISON ENTRE L’IMPLANTOLOGIE À MAIN LEVÉE VERSUS L’IMPLANTOLOGIE GUIDÉE
Le développement des technologies digitales apporte à l’implantologie une fiabilité jamais obtenue précédemment. Nous utilisons depuis plus de 15 ans des logiciels de planification informatique des implants.
Ces outils nous ont permis de visualiser la position des implants en fonction de l’os résiduel et de la future prothèse, si il y a eu un guide radio opaque lors de l’acquisition avec un Cone Beam CBCT ou un Scanner.
Cette planification très précise doit être reproduite sur le patient, et là est la vraie problématique !
Les implantologues expérimentés pensent qu’ils sont capables de transférer à l’identique la planification sur le patient.
Hypothèse de recherche : la chirurgie guidée est plus précise qu’à main levée.
Nous avons voulu vérifier !
Et comme nous le supposions, quel que soit l’expérience de l’opérateur, la pose à main levée ou avec des aides visuelles telles que des gouttières estampées, n’apporte pas la précision que l’on obtient avec un guide de chirurgie.
Le guide de chirurgie est indispensable si l’on veut placer des implants planifiés dans la position spatiale exacte de la planification pré opératoire.
Nous avons mené une expérimentation sur têtes fantômes sur plusieurs cas cliniques et avons demandé à 10 praticiens expérimentés de participer à ce test.
Tous les praticiens sélectionnés avaient plus de 10 ans de pratique de l’implantologie avec entre 300 et 1000 implants par an.
Ils ont accepté de poser à main levée dans un premier geste et de poser ensuite par guidage des implants Anthogyr Axiom Regular.
Les modèles ainsi implantés avec des implants Axiom Regular ont été mesurés par imagerie 3D Planméca ProMax.
Ils ont ensuite été comparés par superposition à la planification initiale.
La version complète de cet article sera prochainement publié dans le JOMI.
Pour l’ensemble de l’expérimentation les praticiens ont tous suivi le protocole opératoire du fabricant d’implants Anthogyr, avec le même ancillaire et utilisé les mêmes types de guide Simplant®️
Les résultats sont conformes à l’hypothèse de travail :
- en déviation angulaire « α « un rapport de 1 à 3 en faveur de la chirurgie guidée :
2.19° comparé à 7.63° à main levée
- en position globale mesurée « a » (mm) un rapport de 1 à 2 toujours en faveur de la chirurgie guidée 0.91mm pour 1.55mm à main levée
On constate au vue des résultats de cette étude que l’expérience des praticiens ne compense pas la précision d’un guide de chirurgie.
Cette expérimentation réalisée sur des édentations unitaires intercalaires ou en secteur partiellement édenté avec des implants unitaires, nous permet de présumer que, dans des cas cliniques plus complexes comme des mandibules ou des maxillaires complets le guide apporte une sécurité au praticien désireux de reproduire la planification, ceci fera certainement l’objet d’une nouvelle étude plus étendue.
En l’absence de guide chirurgical, le seul intérêt de la planification réside dans « l ‘analyse du terrain » et des contraintes osseuses par rapport aux obstacles anatomiques.
Quel sont les freins à la chirurgie guidée ?
Nous en analysons plusieurs:
1/ un problème de coût….! tout les autres arguments sont mineurs..! soyons assez objectifs et honnêtes pour se l’avouer.
2/ L’anticipation de l’acte: empreinte certifiée, matching Dicom-maître modèle, planification du guide et commande.
3/ Délai entre la planification et la livraison du guide.
4/ Nécessité au minimum d’un rendez-vous supplémentaire avec le patient.
Le guide de chirurgie se démocratise t-il ?
Bien évidemment, et à plusieurs niveaux.
La facilité de conception et de commande, les softs sont de plus en plus conviviaux et rapides.
Les délais de livraison de quelques jours : 3à 6 jours selon la complexité.
Le tarif devient accessible compris entre 150€ et 500€ pour des guides réalisés en externe.
Quelles dernières innovations en chirurgie guidée ?
La plus marquante est l’apparition sur le marché de la génération des guides CEREC Type 2, que l’on peut usiner en Chairside.
La possibilité de recevoir un patient le matin et de le voir quitter le cabinet en début fin de matinée après avoir bénéficié d’une chirurgie guidée et la pose d’une prothèse d’usage tranvissée est d’ores et déjà une réalité. Ci-après le timing d’un rendez-vous de chirurgie avec guide CEREC Type 2 :
8h30: installation du patient prise d’empreinte optique CEREC 4.4 et modélisation de la future dent prothétique.
8h45: Radiographie Cone Beam
8h50: Fusion de l’empreinte sur le 3D (Fichiers Dicom) avec l’empreinte optique (Fichiers .SSI), choix et planification des implants sur logiciel Galiléo Sirona.
9h00: Transferts de la planification sur CEREC 4.4, modélisation et design du guide
9h10: Insertion du bloc résine et changement des outils dans l’usineuse MCXL Prémium.
9h20: Début usinage.(45’)
10h00: Installation du patient pour chirurgie, MEOPA et anesthésie locale
10h10: Pose du guide et incision circulaire (Flapless)
10h15: Séquence de forage et mise en place de l’implant par guidage.
10h25: Fin de la phase chirurgie.
10h30: pose d’un pilier Ti-Base et prise d’empreinte optique sur scanbody avec CEREC 4.4
10h40: Contrôle de la modélisation de la prothèse,suppression des interférences occlusales, choix du bloc composite ou céramique.
10h50: Insertion du bloc percé dans l’usineuse ( l’assistante aura procédé au nettoyage des copeaux de fraisage du bloc résine et au changement des outils)
10h55: Début usinage dans MCXL Prémium.
11h20: Fin d’usinage ( le temps dépend des matériaux choisis).
11h25: Section de la tige, et collage sur Ti-Base, finition.
11h40: Décontamination à froid et pose de la prothèse transvissée. Contrôle, obturation du puits d’accès.
12h00: Fin de la séance de soin.
NB: L’exemple est pris avec un patient avec une édentation unitaire dont le volume et la qualité osseuse sont bonnes, ayant donné son accord au préalable selon le code de bonnes pratiques, un praticien ayant une expertise en chirurgie guidée entouré d’une équipe rodée. Coût du bloc 45€ hors investissement CEREC 4.4, usineuse et 3D Sirona.
Conclusion:
Le guide de chirurgie est à la chirurgie ce que l’ABS est à l’automobile: la garantie de s’arrêter avant l’obstacle et de garder la bonne trajectoire !