Comblements sinusiens : quoi de neuf docteur?

Comblements Sinusiens : quoi de neuf docteur ?

Lorsque les zones postérieures maxillaires édentées ne présentent pas un volume osseux suffisant pour la mise en place d’un ou plusieurs implants, des procédures chirurgicales sont alors nécessaires. Le principe est de décoller la muqueuse du sinus sans la déchirer et d’interposer un bio matériau entre la paroi osseuse et celle-ci, avec de nouvelles techniques et une sécurité optimale.

Auteur : Dr jean-Jacques BENSAHEL, exercice privé Nice

Parution LS 77, Mars 2018

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Introduction
Lorsque les zones postérieures maxillaires édentées ne présentent pas un volume osseux suffisant pour la mise en place d’un ou plusieurs implants, des procédures chirurgicales sont alors nécessaires. Le principe est de décoller la muqueuse du sinus sans la déchirer et d’interposer un bio matériau entre la paroi osseuse et celle-ci. Pour cela deux voies d’accès existent : l’abord latéral et l’abord crestal.
Il est admis que la voie latérale permet un comblement plus volumineux, mais engendrera des suites postopératoires plus lourdes. Nous présenterons très brièvement les approches latérales les plus sécurisées. L’abord crestal présente des suites opératoires minimes, néanmoins le manque de visibilité peut engendrer des échecs importants dus à une déchirure de la muqueuse, non décelée pendant l’intervention.
De nouvelles techniques permettent d’utiliser un accès crestal avec un niveau de sécurité optimal et de combler un site plus volumineux. Ce sont de nouvelles approches que nous allons décrire plus en détails. En 1897 Georges Walter Cadwell et Henri Luc ont donné leur nom à la technique d’ouverture du sinus par la fosse canine appelée Cadwell-Luc. Plus tard dans les années 70, c’est Tatum (3) qui va moderniser cette technique en choisissant de préserver la muqueuse sinusienne. Monje A et coll (5) ont montré que l’accès au sinus par voie latérale était sûr, si l’épaisseur de la corticale était supérieure ou égale à 1,25 mm. En dessous de cette valeur le taux de perforation de la muqueuse sinusienne, qui a une épaisseur de 0,13 à 0 ,5 mm, est de 12,5%.
En ce qui concerne la voie d’abord latérale, à part l’utilisation de l’instrumentation classique rotative, on trouve depuis quelque temps les trépans ronds DASK, en forme de demi-sphère diamantée, à utiliser plutôt pour les parois fortement corticalisées. Dans ces parois, l’interpénétration de la muqueuse sinusienne avec la trame osseuse est moins importante, elle est donc décollée plus facilement.  Les inserts piezzo, eux, sont plutôt indiqués pour les parois fines, très sujettes à la perforation. Les inconvénients majeurs de cette technique sont le côté traumatisant, l’œdème, l’hématome et les douleurs qui en découlent. Le risque de perforation de la muqueuse sinusienne n’est pas anodin, comme le souligne une étude publiée en 2014 montrant que sur 359 comblements de sinus, Nolan P. et coll (1) ont obtenu 41% de perforation de la muqueuse sinusienne.


 
hématome après volet latéral


Ostéotomes ronds à bout mousse DASK


Réalisation de la fenêtre avec les inserts piezzo

Pour minimiser le risque d’exposition de la muqueuse sinusienne, la voie crestale a été introduite par Summers en 1994 (4), mais nécessite une hauteur d’os résiduelle. Les ostéotomes sont utilisés et sont soit cylindriques, coniques, droits ou en baillonnettes. Leur partie travaillante peut être, soit convexe et aura pour effet de condenser l’os, soit concave et permettra de le récolter le long des parois osseuses pour le déposer dans la cavité sinusienne.