LS 68 - Spécial ADF 2015

Auteur : Dr Norbert BELLAICHE

Comment le cone beam dentaire permet d'interpréter les images radioclaires des maxillaires

 

Consulter l'article en pdf

 

 

AAPPORT DU CONE BEAM DANS LE DIAGNOSTIC DES IMAGES RADIOCLAIRES DES MAXILLAIRES

ppar le Dr Norbert Bellaiche, Radiologue,Paris

p

Le diagnostic des images radioclaires ou denses, parfois mixtes des maxillaires repose souvent sur le contexte clinique (souvent douloureux), les données radiologiques standard de l’orthopantomographie (OPT) et des clichés rétro-alvéolaires (RA) et le cone beam (CB ou CBCT). Celui-ci, souvent décisif, est parfois insuffisant quand la lésion intéresse les parties molles, mieux explorées par le scanner (TDM) ou l’IRM. Dans un nombre important de cas, c’est un faisceau d’éléments incluant la clinique, l’imagerie, parfois la biologie et souvent l’histologie qui permet d’établir le diagnostic. Enfin, la suspicion de pathologie générale ou multifocale peut faire pratiquer des examens radiologiques à distance des maxillaires. Le présent article porte sur l’apport du cone beam dans le diagnostic des images radioclaires. La démarche diagnostique, d’après Pasquet et Cavézian (1,5) est résumée sur le tableau I.

 

TECHNIQUES RADIOLOGIQUES

• L’OPT et les RA sont le plus souvent révélateurs des images radioclaires, parfois suffisants au diagnostic, notamment en cas d’images normales ou d’aspect caractéristiques dans un contexte en rapport avec l’image.

• LE CBCT peut être Indispensable en cas de doute diagnostique sur les clichés standard et exige une technique rigoureuse:

-acquisition en haute résolution (voxels de 125 à 200µm) à champ moyen (8 à 12 cm) et au besoin petit champ (6 cm),

-avec si nécessaire reconstructions secondaires en ultra haute résolution (UHR) avec voxels de 80 ou 75µm,

-reconstructions multiplanaires axiales, frontales et sagittales, obliques dans l’axe des structures et tridimensionnelles au besoin.

• LE SCANNER tire ses rares indications des limitations du cone beam: artéfacts cinétiques rendant la lecture des images impossible et envahissement aux parties molles d’une lésion envahissante (abcès, kyste...)

 

RESULTATS

Au terme de l’analyse radiologique et cone beam, les images radioclaires peuvent être classées en quatre catégories: normales, pathologiques d’origine dentaire, pathologiques d’origine extra-dentaire et aspécifiques (TABLEAU I).

Consulter l'article avec les images en pdf

 

I. IMAGES RADIOCLAIRES NORMALES

Certaines images physiologiques sont souvent reconnues dès l’OPT. 

-FORAMEN INCISIF maxillaire médian.

-FORAMENS MENTONNIERS, typiquement des deuxièmes prémolaires mandibulaires ou à l’aplomb d’entre les deux prémolaires, parfois doubles voire triples.

-ZONES DE TRANSPARENCE ACCRUE, parfois asymétriques :

.fossettes latérales du maxillaire,

.ramus, corps mandibulaire, empreintes des glandes sous-mandibulaires.

Une déminéralisation globale mandibulaire est en général symétrique, à la limite du pathologique (Fig.1).

-LACUNE DE STAFNE (Fig.2) Elle est peu fréquente, correspondant à l’inclusion, dans la mandibule, de tissus graisseux et glandulaire ectopique en relation plus ou moins étroite avec la glande sous-maxillaire homolatérale.

L’OPT montre une lacune osseuse, à contours nets, située entre le foramen mentonnier et la région angulaire, proche de la corticale basilaire.

Le CB, au besoin, objective son ouverture linguale et le respect de la corticale vestibulaire.

Exceptionnellement, en cas de doute, la sialographie montrerait des bouquets glandulaires « intra-osseux » en relation avec la glande sous-maxillaire.

 

II. IMAGES RADIOCLAIRES PATHOLOGIQUES D’ORIGINE

DENTAIRE

1. LES GRANULOMES ET KYSTES APICO OU RADICULODENTAIRES sont les images radioclaires les plus fréquentes (Fig.3 et 4),

- souvent diagnostiqués cliniquement et par l’OPT et les RA ;

- parfois mis en évidence ou confirmés par le CB.

• On distingue quatre formes cliniques:

-Granulome apical (Fig.3a): granulome inflammatoire développé dans l’espace desmodontal périapical, l’image est celle d’un croissant radio-clair bien limité qui devient globalement arrondi ou ovalaire. Son évolution spontanée se fait volontiers vers le kyste périapical.

-Granulome latéral (Fig.3b), latéroradiculaire et granulome inter-radiculaire: ils sont dus à un canal radiculaire secondaire ou une fissuration volontiers iatrogène, par exemple due à un tenon divergent ou un forage mal contrôlé…

-Résorption interne ou «granulome» interne (Fig.3c): Favorisé par une hyperplasie pulpaire chronique, il est responsable d’une résorption interne de la dentine puis de l’émail qui entraîne parfois une perforation de la dent. Cet aspect est nettement distingué en cone beam des résorptions externes, ne touchant pas la pulpe, ce qui n’est pas toujours clair en radiologie conventionnelle.

-Kyste périapical, radiculodentaire ou apical (Fig.4a): c’est le plus fréquent des kystes des maxillaires ; il est formé d’une collection liquidienne contenant des cristaux ce cholestérol et bordée par un épithélium stratifié non kératinisé et entouré de formations conjonctives serrées. Inflammatoire, il est appendu à l’apex d’une dent mortifiée ou dévitalisée. Il est souvent sous-estimé ou ignoré par les radiographies conventionnelles, surtout aux molaires maxillaires où à la superposition des racines s’ajoute celle des sinus.

• Le CBCT précise :

-leurs rapports sur les dents voisines, l’os et les corticales, ainsi que les

obstacles anatomiques, canaux mandibulaires et sinus, réalisant parfois

l’aspect d’un kyste « extensif »;

-leurs complications infectieuses : sinusites dentaires et ostéites ;

-l’évaluation endodontique : résorption apicale, fissuration, présence d’un

4^ème canal sur une molaire maxillaire, configuration canalaire…

• Le diagnostic différentiel d’un granulome ou un kyste apical comprend la dysplasie cémento-osseuse au stade I, lacunaire (Fig. 4b): les tests de vitalité sont en faveur d’une dent vivante et l’évolution se fait vers le condensation centrale (stade II) puis centrifuge (stade III) de la lésion apicale.

 

2. LES KYSTES PERICORONAIRES (Fig.5a) ou coronodentaires, dentigères ou folliculaires: sont les plus fréquents après les kystes apico-dentaires. Dus au développement anormal du sac péricoronaire d’une dent incluse en règle permanente, souvent canine maxillaire ou dent de sagesse (DDS), ils sont d’évolution lente,

-découverts de façon le plus souvent fortuite, à l’occasion d’un OPT,

-parfois à l’occasion d’une complication inflammatoire (accident de DDS) ou

d’une voussure localisée.

-le cone beam précise les caractéristiques du kyste: radioclaire, homogène, à contours nets, de forme le plus souvent arrondie ou ovalaire, englobant la couronne de la dent incluse (parfois partiellement), ses dimensions et ses rapports avec les corticales, les obstacles anatomiques et les dents adjacentes, avec parfois effet de masse importants. En cas d’extraction ignorant l’existence d’un kyste péricoronaire, celui-ci peut évoluer pour son propre compte et s’étendre dans l’alvéole (kyste péricoronaire résiduel), voire dans un sinus où il peut mimer une sinusite.

• Le kyste éruptif peut être considéré comme une variété de kyste dentigère extra-osseux, survenant chez l’enfant, à l’occasion de l’éruption d’une dent, déciduale ou permanente et disparaissant après éruption.

• Le kyste marginal postérieur ou paradentaire (Fig.5b) se développe en distal d’une dent de sagesse mandibulaire aux antécédents de péricoronarite, dans la région angulaire et apparait bien limité par un liseré de condensation osseuse;

-moins fréquent est le kyste marginal antérieur (Fig.5c), pouvant se confondre avec une alvéolyse interdentaire ;

-plus rare encore est le kyste marginal latéral.

 

3. LE KYSTE TRAUMATIQUE (Fig.6) correspond en fait à un kyste radiculodentaire à développement lent, dû à un traumatisme apical responsable d’une nécrose pulpaire, parfois traitée au moment du diagnostic (Fig.6a). En cas de traumatisme survenant au cours de la croissance de la dent, le canal radiculaire et son méat peuvent rester dilatés (Fig.6b). Le kyste traumatique est parfois confondu avec le kyste « essentiel » (Fig.12) dont il serait une variante étiologique.

 

4. LE KYSTE RESIDUEL (Fig.7) Après extraction d’une dent porteuse de kyste radiculodentaire et de curetage incomplet, le kyste peut évoluer pour son propre compte sur plusieurs années, devenir volumineux et se compliquer.

 

III. IMAGES RADIOCLAIRES PATHOLOGIQUES D’ORIGINE

EXTRA-DENTAIRE

Elles peuvent être soit de diagnostic facile, soit évocatrices, soit peu spécifiques.

1. IMAGES DE DIAGNOSTIC FACILE, LES KYSTES FISSURAIRES, embryonnaires, dus à la prolifération d’éléments épithéliaux dans les zones de fusion caractéristiques, sont souvent diagnostiqués par la radiologie standard.

-kyste naso-palatin (Fig.8) (partie antérieure de la suture médiane), assez fréquent, il élargit le foramen incisif et peut réaliser une lacune en forme de carte à jouer;

-kyste globulomaxillaire (Fig.9) (jonction des bourgeons faciaux médian et latéral), entre incisive latérale et canine, avec effet de masse sur les dents qui sont vivantes ; il peut être considéré comme un équivalent de fente ;

-kyste médio-palatin : (partie médiane de la suture longitudinale), rare, il se développe à bas bruit ;

-kyste médiomandibulaire : très rare, symphysaire.

 

2. IMAGES RADIOCLAIRES EVOCATRICES

Elles ne peuvent que faire suspecter la lésion, le cone beam permettant en outre une étude descriptive; le diagnostic final n’est souvent qu’histologique avec de fréquentes surprises.

• KERATOKYSTE ODONTOGENIQUE (kyste épidermoïde ou épidermique), assez fréquent, en règle mandibulaire postérieur (Fig.10).

Il est Indolore, d’évolution lente et de découverte souvent radiologique.

Au CB, la lacune est de tonalité homogène, de taille variable, à contours nets arrondis ou polycycliques, s’accompagnant d’une rhizalyse des dents à son contact, soufflant les corticales et refoulant le canal mandibulaire.

• AMELOBLASTOME (Fig.11) Prolifération épithéliale de cellules dentoformatrices sans composante mésenchymateuse, de fréquence probablement sous-estimée, c’est une tumeur bénigne à potentiel malin local, par ses tendances à la prolifération destructrice et à la récidive locale (plus de 20%). D’où la nécessité d’un diagnostic précoce et d’un contrôle histologique systématique de toute lésion kystique. Le plus souvent mandibulaire (régions prémolomolaires et angulaires) leurs formes maxillaires peuvent égarer le diagnostic.

Radiologiquement, on distingue deux variétés :

-forme multiloculaire, (2/3 des cas), touchant l’homme plus que la femme, souvent après 40 ans : lacunes arrondies confluentes, séparées par de fines cloisons, en «bulles de savon» ;

-forme monoculaire, (1/3 des cas), touchant plutôt l’adulte jeune, parfois trompeuse, soit par son siège, soit par son association possible avec une troisième molaire incluse.

Le CBCT permet d’apporter des éléments diagnostiques:

- absence de calcification,

- corticales soufflées dans tous les sens, canal mandibulaire refoulé, rhizalyse et déplacements radiculaires…

Le diagnostic différentiel se pose avec les tumeurs à myeloplaxes, l’angiome osseux et le kyste anévrismal, mais seule l’histologie permet le diagnostic de nature de la lésion.

• CHERUBINISME (ou chérubisme). Maladie familiale, autosomique dominante, elle se révèle pendant l’enfance, par un faciès joufflu de « chérubin » de l’art baroque. Le diagnostic est assuré par l’OPT, montrant

-des lacunes soufflantes polylobées des régions angulomandibulaires, parfois des maxillaires,

-souvent associées à des agénésies.

L’affection est destinée à involuer spontanément à l’âge adulte.

• NAEVOMATOSE BASOCELLULAIRE de Gorlin-Goltz : rare, autosomique dominante, apparentée aux phacomatoses, associant variablement dès l’enfance:

-kystes épidermoïdes multiples des maxillaires refoulant les germes dentaires;

-naevi basocellulaires dispersés,

-parfois des anomalies squelettiques, une brièveté du 4^ème métacarpien, des anomalies oculaires et neurologiques avec possibilité de médulloblastome.

• KYSTE OSSEUX ESSENTIEL (Fig.12) (ou kyste solitaire) Il est souvent de découverte radiologique fortuite chez un enfant ou un adolescent, sous forme de lacune plus ou moins bien limitée, souvent festonnée entre les apex d’une symphyse mandibulaire, parfois prémolo-molaire.

Un antécédent plus ou moins lointain de traumatisme peut être évoqué.

L’histologie retrouve une cavité vide ou faiblement hémorragique sans revêtement épithélial (« faux kyste »). Le curetage des parois par grattage simple et pour certains, en cas de récidive, avec comblement par PRF (Platelet Rich Fibrin), permet la restauration osseuse en 6 à 12 mois.

• KYSTE PERIODONTAL LATERAL (Fig.13) Rare, non inflammatoire, c’est une forme de kyste primordial (formation encore plus rare), évolution d’un germe surnuméraire entre deux dents, le plus souvent canines ou prémolaires mandibulaires: lacune bien limitée, véritable follicule sans germe, écartant plus ou moins les racines adjacentes. Son exérèse permet sa guérison.

• OSTEITES ET OSTEONECROSES

• L’OSTEITE AIGUE ET SUBAIGUE (Fig.14) souvent staphylococcique, survient la plupart du temps sur un foyer périapical négligé et souvent sur un terrain débilité (os fragile, ostéoporotique, irradié ou pathologique, Paget, diabète).

Les algies sont variables, parfois très invalidantes et les signes généraux en soulignent la gravité. À la mandibule, il est classique d’observer un trismus et un signe de Vincent. L’examen clinique peut retrouver une tuméfaction de consistance dure au niveau des tables osseuses, tapissées d’une muqueuse inflammatoire et parfois une parulie vestibulaire au niveau d’un apex, signe de fistule qui peut se faire aussi vers les cavités anatomiques (sinus, canal mandibulaire).

L’image radiologique est parfois lytique, notamment dans les formes aigües et suraigües, voire purulentes avec bulles (Fig.14a) mais le plus souvent mixte, lytique et condensante (Fig.14b). D’abord limitée à une lacune périapicale à limites floues, elle s’accompagne plus ou moins rapidement d’extension aux structures de voisinage avec prolongements fistuleux vers le plancher et sous le canal (phlegmon du plancher), les régions vestibulaire, linguale ou de sa complication par un abcès sous-muqueux. Plus tard l’absence d’ostéogenèse réparatrice habituelle, à limite osseuse irrégulière, associe géodes de nécrose et zones plus denses, ainsi que souvent des fractures des parois alvéolaires. Un séquestre peut être isolé au milieu d’une telle zone. L’épaississement périosté parallèle à la corticale signe à la mandibule le diagnostic d’ostéite aigüe ou subaigüe, imposant une antibiothérapie puissante, adaptée et prolongée ainsi que la recherche et le traitement d’une cause locale.

L’évolution sous traitement se fait en règle vers la guérison plus ou moins complète en 6 à 18 mois.

 

 

 

• A PART EST L’OSTEONECRECROSE DES MAXILLAIRES (Fig.15) Classiquement due à la radiothérapie des cancers ORL, elle est aujourd’hui plus souvent consécutive à la prise de biphosphonates à fortes doses par voie intraveineuse (traitement des myélomes, métastases osseuses et ostéoporose) associée à certains facteurs favorisants: traumatisme, avulsion dentaire, infection locale. Elle peut survenir des mois ou même des années après le traitement.

L’image radiologique, peu spécifique, est typiquement mixte, associant variablement des zones lytiques, des séquestres osseux et/ou une reconstruction osseuse plus ou moins dense, un décollement périosté (similitude avec l’ostéomyélite). Le contexte clinique permet le diagnostic.

Le CB est plus précoce que la radiologie standard pour faire le diagnostic, mais l’IRM est plus sensible, avec perte de l’hypersignal de la graisse médullaire en T1; la scintigraphie et le PETscan montrant une hyperfixation très sensible mais peu spécifique.

 

3. LES IMAGES RADIOCLAIRES PATHOLOGIQUES PEU SPECIFIQUES par leur aspect et/ou leur localisation.

• LESIONS LOCALISEES AUX MAXILLAIRES

-Granulome réparateur à Cellules Géantes (GCG) (Fig.16) Réaction inflammatoire intra osseuse à un stimulus, contenant des cellules géantes, il touche l’enfant ou l’adulte jeune (60 % avant 20 ans), à la mandibule. D’aspect variable, lyse osseuse unique ou polylobée à limites floues pouvant évoquer un améloblastome.

-Tumeur à myéloplaxes: difficile à distinguer du GCG, mais à potentiel extensif et ostéolytique plus grand.

-Kyste anévrismal: lésion à cellules géantes et cavités sanguines, à la mandibule de l’enfant ou l’adulte jeune.

-Angiome mandibulaire: rare; lésion d’aspect aréolaire avec parfois élargissement du canal mandibulaire.

-Fibrome améloblastique: rare, épithéliale avec induction conjonctive, de siège surtout prémolo-molaire,

- lacune uni ou pluriloculaire, pouvant souffler les corticales et simuler un améloblastome ;

- volontiers associée à une dent incluse et simulant alors un kyste péricoronaire.

-Myxome odontogénique  Tumeur bénigne mésenchymateuse pure de l’adulte jeune, associée à des anomalies dentaires (agénésies, inclusions). Lacune parcourue d’un réseau de mailles typiquement à angle droit, en «raquette de tennis», pouvant refouler dents et corticales.

-Tumeur épithéliale odontogénique calcifiante (de Pindborg), tumeur odontogénique adénomatoïde, fibrodentinome adénomatoïde, fibro-odontome améloblastique, odontoaméloblastome, kyste épithélial odontogénique calcifié et fibrome odontogénique ont un aspect radiologique peu spécifique : lacune uni ou multiloculaire ponctuée d’opacités de tailles et de formes variables.

-Réticulosarcome de Parker et Jackson Tumeur maligne radioclaire agressive de l’homme d’âge moyen, radiosensible, se manifestant cliniquement par un bombement gingival et un déplacement dentaire et radiologiquement par une ostéolyse mal limitée étendue jusqu’aux racines dentaires. On en rapproche le lymphome de Burkitt.

-Le carcinome gingival (Fig.17) est à part ; son extension lytique à l’os et dans les partes molles est mieux exploré par scanner et IRM.

 

 

• AFFECTIONS DIFFUSES

-Myélome Ostéolyses mandibulaires, parfois périapicales avec rhizalyse et atteinte des parties molles.

-Métastases lytiques des cancers des seins, des bronches, des reins, ou de la thyroïde…

-Granulome éosinophile Forme la plus fréquente de l’histiocytose X, c’est une tumeur bénigne du tissu réticuloendothélial des os. Touchant surtout le grand enfant et l’homme jeune à la mandibule, au crâne, aux vertèbres et aux côtes : lacunes multiloculaires en rayon de miel soufflant les corticales et parfois lacune unique. Le diagnostic radiologique est impossible et l’histologie seule peut trancher.

-Tumeurs brunes de la neurofibromatose Rares du fait de la détection précoce des hyperparathyroïdies, caractérisées par des lacunes de grande taille non spécifiques. L’histologie retrouve des cavités remplies de tissu brunâtre.

 

CONCLUSION

Orienté par la clinique, le diagnostic des images radioclaires des maxillaires est souvent établi sur un faisceau d’éléments incluant l’imagerie tridimensionnelle (cone beam et parfois tomodensitométrie et IRM), la biologie et surtout l’histologie, le plus souvent décisive quand un doute subsiste.

 

 

 

 

 

 

BIBLIOGRAPHIE SOMMAIRE

1. CAVEZIAN R, PASQUET G. BEL G, BALLER G. Imagerie dentomaxillaire : approche radioclinique ; 3e éd. Issy-les-Moulineaux : Elsevier Masson ; 2006.

2. MAES J-M, VIEILLARD M-H, PENEL G, RAOUL G, FERRI J. Ostéonécroses des maxillaires sous biphosphonates, EMC (Elsevier SAS, Paris) Stomatologie,22-062-D30, 2007

3. HODEZ C. Tomographie par faisceau conique « cone beam », Sauramps Medical, Montpellier, 2010

4. DUBRULLE F, MARTIN-DUVERNEUIL N, MOULIN G, VAROQUEAUX A Imagerie en ORL. Issy-les-Moulineaux, Elsevier-Masson ; 2010.

5. CAVEZIAN R, PASQUET G. Cone beam: Imagerie diagnostique en Odontostomatologie. Issy-les-Moulineaux, Elsevier-Masson ; 2011.

6. BELLAICHE N Cone beam et endodontie, Lettre de stomatologie, N°61, 35-44, 2014

7. SALMON B. Cone Beam CT en pratique dentaire. Montpellier, Sauramps Medical ; 2014.

8. BELLAICHE N Cone beam et ostéites des maxillaires, Dental Tribune(7) N°1, janvier 2015,32-34.

9. BELLAICHE N Cone beam et sinusites d’origine dentaire, Lettre de stomatologie, N°66, 2015,31-45.