Cone Beam et sinusites odontogènes

Le cone beam 3D permet de diagnostiquer les sinusites odontogènes. Etat des faits.

Les sinusites odontogènes ou d’origine dentaire sont une cause fréquente de sinusite chronique antérieure, c’est-à-dire typiquement limitée à un sinus maxillaire et aux cellules ethmoïdales antérieures et frontales homolatérales (15 à 30 % selon les séries). La proximité des sinus maxillaires (ou antres d’Highmore) et des apex des dents antrales (surtout 2èmes prémolaires et 1ères molaires, mais parfois 1ères prémolaires et 2èmes ou 3èmes molaires, voire canines) associée à l’absence de réelle corticale du plancher sinusien explique la grande perméabilité de ce plancher, mettant en quasi communication les alvéoles antrales et les cavités sinusiennes maxillaires et responsable de la fréquence des sinusites d’origine dentaire.

 


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Fig1 Anatomie cone beam des sinus de la face : Noter la densité aérique des sinus (noirs) et la muqueuse sinusienne peu ou pas visible.

1. Reconstruction frontale : a. sinus maxillaire, b. infundibulum et ostium, c : fosse nasale.
2. Reconstruction axiale : d. cellules ethmoïdales, e. sinus sphénoïdal.
3. Reconstruction sagittale : f. sinus frontal

 

 

I RAPPEL ANATOMIQUE.

Développés à partir des fosses nasales, les sinus de la face sont un ensemble de cavités pneumatiques (sinus maxillaires, ethmoïdaux, frontaux et sphénoïdaux [Fig.1]) toutes reliées entre elles et aux fosses nasales par l’intermédiaire de méats ou ostia, et tapissées d’une muqueuse ciliée (membrane de Schneider) proche de la muqueuse nasale.

 

 

II. CLINIQUE Elle évoque une pathologie nasosinusienne et/ou dentaire.

  • SYMPTOMATOLOGIE NASO-SINUSIENNE

  • Symptômes évocateurs de dysfonctionnement naso-sinusien chronique (DNSC) Ils associent variablement : obstruction nasale volontiers unilatérale, rhinorrhée unilatérale, purulente et souvent fétide, écoulement pharyngé postérieur, troubles de l’odorat, syndrome de Fernand Widal, toux rebelle, épistaxis, otalgie baro-traumatique…

  • Sinusite connue souvent unilatérale, rebelle au traitement médical.

  • Découverte radiologique fortuite, souvent sur un panoramique dentaire, parfois un scanner, une IRM ou des clichés du crâne, d’une opacité sinusienne maxillaire, volontiers unilatérale.
     

  • SYMPTOMATOLOGIE DENTO-MAXILLAIRE

  • Douleurs maxillodentaires,

  • évocatrices si elles sont unilatérales ou associées à des signes de DNSC;

  • mais volontiers atypiques ou mal systématisées.

  • Pathologie endo-parodontale connue intéressant les dents antrales, souvent connue et traitée, mais récidivante ou chronique.

  • Découverte radiologique fortuite, la pathologie endo-parodontale pouvant être peu ou pas symptomatique.
     

  • LE DIAGNOSTIC DES PATHOLOGIE SINUSIENNES REPOSE SUR LA TRIADE CLINIQUE, ENDOSCOPIE, IMAGERIE.

  • L’examen clinique peut retrouver une douleur à la pression d’un sinus maxillaire (au niveau sous-orbitaire), un état bucco-dentaire plus ou moins pathologique, pouvant associer carie, douleur à la percussion, mobilité, voussure vestibulaire, gingivite, fistule en regard d’une dent antrale…

  • L’endoscopie nasale peut retrouver une suppuration au niveau du méat moyen et sur la queue du cornet inférieur.

 

III. IMAGERIE

  1. LA RADIOLOGIE STANDARD, pouvant inclure panoramique (Fig.10.2a), rétroalvéolaires (RA) ou clichés des sinus, est reconnue comme insuffisante pour le bilan pré-thérapeutique d’une sinusite d’origine dentaire ou d’une pathologie endoparodontale. Le panoramique et les RA peuvent ignorer la lésion, la sous-estimer ou être imprécis sur l’identification de la ou des racines en cause…

  2. LA TDM et L’IRM étaient et restent les techniques de référence en ORL, surtout pour les rochers, le pharyngo-larynx, les glandes salivaires et de manière générale pour l’étude des parties molles, y compris de la face et des sinus. Cependant, la CBCT s’impose comme supérieur à ces deux techniques dans les domaines dento-maxillaire et des sinus inflammatoires.
     

  3. LE CBCT est effet devenu la technique de référence en imagerie tridimensionnelle dentomaxillaire, du fait, par rapport au scanner (TDM): de sa meilleure résolution spatiale, de sa moindre dosimétrie, de sa moindre susceptibilité aux artéfacts métalliques et de son moindre coût. Concernant les sinus, c’est en pathologie inflammatoire, de loin la plus fréquente, que le CBCT est recommandé. Les pathologies tumorale et traumatique grave restent des indications de la TDM et de l’IRM.

 

  • TECHNIQUE DU CONE BEAM

  • Un champ moyen (8x8 cm) est suffisant en règle pour l’exploration complète des sinus maxillaires, ostia infundibulaires compris. En cas de pathologie sinusienne, notamment inflammatoire, pouvant s’étendre aux autres sinus (cellules ethmoïdales, frontales et sphénoïdales) une étude exhaustive du nez et des sinus sera utile : grand champ, supérieur à 10x12 cm, de définition moyenne, à voxels de 150 à 250 µm ; il est maintenant admis qu’une exploration sinusienne, par cone beam ou scanner, doit englober le maxillaire supérieur afin de ne pas méconnaître la responsabilité éventuelle d’une pathologie endoparodontale dans une sinusite ;

  • Des reconstructions secondaires localisées en haute définition (à voxels de 75 à 125µm), permettent l’étude fine des dents antrales pouvant être en cause dans la sinusite.

 

  • INTERET DU CONE BEAM DANS LE DIAGNOSTIC DES SINUSITES D’ORIGINE DENTAIRE.

  • LE CONE BEAM, COMME LA TDM, PERMET DE POSER LE DIAGNOSTIC DE SINUSITE.

L’imagerie tridimensionnelle permet de distinguer deux tableaux radiologiques distincts, parfois associés :

  • en faveur d’une sinusite chronique, cas le plus fréquent et définie cliniquement par une atteinte inflammatoire nasosinusienne de plus de 12 semaines (Fig.2b):

  • épaississement muqueux régulier, linéaire ou légèrement mamelonné, partiel ou en cadre ; un ou des kystes sous-muqueux, bénins, peuvent s’y associer, sans modifications du pronostic (Fig.2c);

  • possibles calcifications linéaires para-pariétales, dites métaplasiques, témoignant d’une évolution lente et souvent ancienne (Fig.2d) ;

  • assez tardivement, épaississement des parois sinusiennes ;

     

Fig.2a. Panoramique dentaire : opacité relative du sinus maxillaire gauche (flèche).

 

 

Fig.2b. (Même patient) Sinusite avec obstruction
ostiale bilatérale.

 

 

Fig.2c. Kyste sous muqueux maxillaire droit
(flèche rouge).

Rétrécissement relatif de l’ostium homolatéral
(flèche jaune).

Fig.2d. Sinusite chronique avec calcifications métaplasiques à droite (flèche rouge) et kyste sous muqueux à gauche (flèche bleue).

  • En faveur d’une sinusite aigüe (Fig.3) (d’emblée ou par accutisation d’une sinusite chronique) :

  • épaississement muqueux irrégulier, volontiers festonné et/ou bulleux

  • niveau liquide en cas de suppuration liquidienne, une suppuration épaisse, volontiers ancienne pouvant ne pas se traduire par un niveau linéaire ;

Fig.3. Sinusite maxillaire chronique obstructive à droite

et sinusite en poussée aigüe suppurée à gauche : épaississement muqueux irrégulier, festonné, bulleux, niveau liquide (flèches rouges)

obstruction ostiale bilatérale (flèches jaunes).

  • Une obstruction du complexe ostio-méatal n’est pas systématique mais signe une sinusite de confinement. Ses causes possibles sont multiples

  • épaississement muqueux infundibulaire obstructif ;

  • variante anatomique locale  (Fig.4): déviation septale avec éperon osseux, concha bullosa, cellules de Haller éthmoïdo-maxillaires, inversion de la courbure d’un cornet moyen, bulle ethmoïdale volumineuse, pneumatisation du processus unciné, ostium accessoire …

Fig.4a. Causes d’obstruction ostiale : Sinusite unilatérale gauche par obstruction ostiale : concha bullosa du cornet moyen gauche (flèche rouge) et déviation septale (flèche bleue).

 

Fig.4b. Causes d’obstruction ostiale : Cellules de Haller éthmoïdo-maxillaire bilatérales (flèche), réduisant le défilé ostio-méatal gauche.
 

  • Certaines règles d’interprétation du cone beam des sinus sont à garder en mémoire (selon R. Jankowski) :

  • les sinusites chroniques sont le plus souvent asymptomatiques ;

  • les poussées infectieuses aigües sur sinusite chronique et les sinusites aigües d’emblée sont souvent symptomatiques, douloureuses et/ou fébriles ;

  • des opacités sinusiennes asymptomatiques, non pathologiques, se voient dans 20 % de la population ; il s’agit volontiers de simples kystes sous-muqueux, d’étiologie mal élucidée, retrouvés volontiers en cas de trouble de la ventilation sinusienne par rétrécissement ou obstruction ostiale et/ou en cas de pathologie dentaire sous-jacente; leur contenu est muqueux ou séreux (Fig.2c) et ils sont souvent faussement décrit comme des « polypes », le cone beam comme le scanner ne pouvant les distinguer; dans le doute, l’endoscopie tranche le plus souvent, au besoin par histologie ;

  • des opacités sinusiennes asymptomatiques peuvent être pathologiques (polype proprement dit, aspergillome, voire mucocèle ou tumeur maligne), diagnostics parfois évoqués par la sémiologie radiologique et confirmés par l’endoscopie, voire l’histologie ;

  • les opacités sinusiennes peuvent être sans rapport avec les signes fonctionnels ;

  • des opacités sinusiennes pathologiques peuvent disparaître sous traitement corticoïde (polypose naso-sinusienne, les polypes n’étant pas différentiables de simples kystes au cone beam, le diagnostic étant endoscopique [Fig.5]), d’où l’intérêt d’un interrogatoire portant sur les thérapeutiques précédant l’examen ;

  • une difficulté principale est de rapporter à des opacités sinusiennes la survenue de céphalées et des douleurs faciales, alors qu’elles ne sont pas forcément liées. Ceci peut conduire à un diagnostic erroné et à un traitement inadapté, parfois chirurgical, irréversible.

 

Fig. 5a. Polypose nasosinusienne typique : pansinusite (flèches rouges) et polypes nasaux bilatéraux (flèches jaunes).

Fig.5b. Polypose nasosinusienne traitée : ne persistent sous corticothérapie que deux petits polypes maxillaires droits et une polypose nasale bilatérale.

  • En cas d’opacité unilatérale d’un sinus maxillaire, le cone beam permet de préciser l’origine dentoalvéolaire de la sinusite , montrant une lésion apicodentaire antrale, granulomateuse ou kystique, l’anatomie radiculo-canalaire et apicale et leurs rapports au plancher sinusien : dès qu’une lésion péri-apicale soulève un tant soit peu ce plancher, des micro-communications apparaissent (Fig.6a) et un épaississement muqueux sinusien, souvent mamelonné, localisé d’abord puis plus ou moins étendu, est visible en cone beam.

Une lésion périapicale plus volumineuse lyse franchement le plancher (Fig.6b) ainsi parfois qu’une ou l’autre corticale, le plus souvent vestibulaire (Fig.6c), se traduisant cliniquement par une voussure.

 

a.

Fig.6a. Granulome apicodentaire mésiovestibulaire de 26, soulevant le plancher sinusien, en micro-communication avec le sinus (flèches).

 

Cadre2 Cadre3

 

Le développement intra-sinusien d’un granulome plus volumineux, voire d’un kyste « expansif », dont la paroi peut apparaître nette, associant les épaisseurs de la paroi kystique et du plancher sinusien, ou au contraire fine, à la limite de la visibilité, par destruction inflammatoire (kystes « évanescents » de Hodez) peut conduire à l’envahissement plus ou moins complet du sinus (Fig.7).

 

Fig.7a. Kyste apical expansif intrasinusien (flèches) et sinusite maxillaire obstructive.

Fig.7b. Kyste péricoronaire expansif intrasinusien et calcifications évocatrices de tumeur odontogène associée. Le diagnostic est à préciser par l’histologie obligatoire de la pièce opératoire (flèche rouge). Sinusite maxillaire suppurée (flèche jaune).

 

L’inflammation muqueuse d’origine dentaire commence donc toujours à partir du plancher sinusien. Elle s’étend typiquement par contiguïté le long des voies de drainage vers le complexe ostio-méatal, pouvant envahir les cellules ethmoïdiennes antérieures et frontales homolatérales, respectant les cellules ethmoïdales postérieures et les sinus sphénoïdaux, réalisant une pansinusite chronique antérieure unilatérale (Fig.8). L’atteinte peut être bilatérale, surtout en cas de très mauvais état dentaire.

 

Fig.8. Sinusite antérieure et granulome palatin de 16 (flèche rouge): sinusite maxillaire obstructive (flèche jaune), ethmoïdale (flèches bleues) et frontale (flèches vertes) homolatérales, respectant les cellules sphénoïdales et ethmoïdales postérieures (flèches orange).

 

Le passage à la chronicité de l’inflammation apicale et du plancher sinusien épaissi en regard se traduit parfois par un aspect d’ « ostéome pédiculé du sinus maxillaire, rappelant étonnamment celui d’une molaire déciduale » (Cavézian et Pasquet) (Fig.9).

 

Fig.9. Pseudo «ostéome pédiculé» du sinus maxillaire (Cavézian et Pasquet).

 

Leffraction du plancher sinusien est donc une cause principale de sinusite d’origine dentaire. Son origine est multiple : il peut s’agir d’une pathologie inflammatoire périapicale comme nous l’avons vu plus haut, d’une fistule inflammatoire ou d’une érosion du plancher sinusien due à une ostéite ou une parodontite (Fig.10) ou bien d’une cause iatrogène endodontique, responsable d’un passage intra-sinusien de matériau de comblement et parfois d’instrument endodontique (Fig.11).

 

Fig.10. Sinusite d’origine parodontale : effraction du plancher sinusien par l’alvéolyse (flèche rouge), sinusite maxillaire gauche chronique à paroi relativement épaisse (flèche verte) à comparer à la paroi maxillaire externe controlatérale (flèche jaune).

 

 

Fig.11a. Cone de gutta intrasinusien et réaction muqueuse locale.

 

Fig.11b. Matériau de comblement intrasinusien bloqué dans l’infundibulum.

  • La communication bucco-sinusienne (CBS) proprement dite réalise une brèche entre les cavités buccale et sinusienne. Elle est d’origine variable, parfois traumatique, le plus souvent iatrogène, par extraction d’une dent antrale (Fig.12a), surtout d’une dent de sagesse, ou consécutive à une greffe sous-sinusienne avec persistance de la brèche pariétale sinusienne (Fig.12b), ou bien due à la mise en place trop profonde d’un implant fuyant dans le sinus . L’implant peut alors rester à proximité de la brèche, plus ou moins entouré d’épaississement muqueux (Fig.12c), être situé au sein de la cavité, associé à un épaississement muqueux et/ou une suppuration (Fig.12d), ou bien, entraîné par les mouvements ciliaires de la muqueuse, migrer vers l’ostium où il reste volontiers bloqué. De même, toute projection intrasinusienne de matériau de comblement ou d’obturation endodontique voire de fragment radiculaire (Fig.12e) ou de germe de sagesse peut aboutir par obstruction ostiale à une sinusite de confinement.

Si la communication est de diamètre suffisant, un liquide ingéré, passant par l’ostium, peut être rejeté par la narine homolatérale, objectivant la brèche bucco-sinusienne.

Le cone beam localise la communication, précise sa cause, évalue sont diamètre et l’état sinusien sus-jacent, montrant en cas de brèche récente ou de sinusite purulente un niveau hydro-aérique.